馮云霞

【摘 要】目的：探討蜂蜇傷患者的血清降鈣素原（PCT）水平與器官損傷的關(guān)系。方法：回顧性分析2017年1月-2018年12月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的蜂蜇傷病人，根據(jù)急性器官損傷的數(shù)量分為相應(yīng)的組別，比較不同數(shù)量臟器損傷組的血清降鈣素原水平。結(jié)果：一共納入60例蜂蜇傷病人，無(wú)器官損傷組13例，1個(gè)器官損傷組8例，2個(gè)及以上器官損傷組39例，三組中位降鈣素原水平分別為：0.05（0.04，0.11）μg/L，0.63（0.08，1.01）μg/L，1.45（0.61，3.75）μg/L;三組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001。伴有器官損傷的患者的PCT水平較無(wú)器官損傷的患者的PCT水平高，0.05（0.04，0.11）μg/L VS 1.14（0.60，3.64）μg/L，P<0.001。結(jié)論：蜂蜇傷伴有臟器損傷的患者降鈣素原水平高于無(wú)器官損傷的患者，且器官損傷數(shù)量越多，降鈣素原水平越高，降鈣素原可作為評(píng)估病情危重程度的指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】：蜂蜇傷;降鈣素原;器官損傷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R459.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）08-03--01

四川多丘陵、山地，蜂種繁多，蜂蜇傷十分常見(jiàn)，四季均有蜂蜇傷發(fā)生，其中夏秋季節(jié)高發(fā)[1]。蜂毒可引起人體局部炎癥、全身炎癥反應(yīng)、甚至導(dǎo)致全身多器官損害，嚴(yán)重者會(huì)遺留臟器功能損害甚至死亡。如果臨床工作中對(duì)蜂螫傷可能導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷認(rèn)識(shí)不夠，以及早期病情評(píng)估不足會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種炎癥指標(biāo)，PCT水平的高低能間接反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度;本研究通過(guò)回顧性分析60例蜂蜇患者，探討血清降鈣素原與蜂蜇傷患者的病情嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料? 篩查2017年1月至2018年12月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院所有收治的蜂蟄傷病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的蜂蜇傷病史，有入院24小時(shí)內(nèi)血清降鈣素原檢測(cè)結(jié)果，臨床資料完整，排除標(biāo)準(zhǔn)：1、資料不全，2、既往有肝炎、冠心病、血液系統(tǒng)疾病等慢性臟器功能不全。

1.2 研究方法：收集臨床資料：1、患者的人口學(xué)資料如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等;2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如：入院24小時(shí)內(nèi)血降鈣素原，住院期間血肌酐水平、血間接膽紅素、血紅蛋白、凝血功能等;3、住院治療情況如：是否行腎臟替代治療、血漿置換、入住ICU、使用機(jī)械通氣、傷后就診時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局;4、臨床表現(xiàn)：是否紅腫、呼吸困難、蕁麻疹等。分析蜂蜇傷患者基本臨床特征;按器官損傷的數(shù)量分為0個(gè)器官損傷組、1個(gè)器官損傷組、2個(gè)及以上器官損傷組，比較不同組之間的血清降鈣素原水平。

1.3 蜂蜇傷患者器官損傷根據(jù)既往文獻(xiàn)定義為：1）溶血：貧血且伴有血清間接膽紅素升高;2）橫紋肌溶解：血清肌酸激酶同工酶大于正常10倍，血中游離肌紅蛋白升高;3）肝損傷：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高>正常3倍;4）急性腎損傷：AKI診斷根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）AKI臨床實(shí)踐指南;5）凝血障礙：PT>17.5 s或APTT>55.0 s;6）過(guò)敏性或非過(guò)敏性休克：低血壓伴或不伴過(guò)敏性癥狀，如喘息、血管性水腫和蕁麻疹[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或者方差分析;非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或者Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2017年1月至2018年12月我院共收入67例蜂蜇傷患者，排除5例資料不全的病例，排除2例入院前就存在的慢性肝炎患者;一共納入60例患者的臨床資料進(jìn)行分析。平均年齡59.3歲，男性34例，女性26例。蜇傷后到醫(yī)院就診的中位時(shí)間7小時(shí)。共2例死亡，死亡率3.33%。（見(jiàn)表1）

2.2 臨床特征 納入分析的患者中，所有的患者均出現(xiàn)局部紅腫，39例出現(xiàn)肝損傷，比例65.0%;41例伴有溶血，比例68.33%;36例出現(xiàn)急性腎損傷，比例60.0%，4例患者出現(xiàn)過(guò)敏性或非過(guò)敏性休克，比例6.67%，橫紋肌溶解40例，比例66.67%;凝血功能障礙33例，比例55.0%;5例患者需入住ICU進(jìn)行臟器支持治療。不伴有器官損傷的患者有13例，有一個(gè)器官損傷的患者有8例，2個(gè)及以上器官損傷的39例。死亡率3.33%。（見(jiàn)表2）

2.3 PCT水平分析 60例患者中，PCT最高48.5 μg/L，最低0.02 μg/L，平均2.98±7.11 μg/L，53例高于正常水平（表1）。無(wú)器官損傷組、1個(gè)器官損傷組、2個(gè)及以上器官損傷組的降鈣素原水平分別為：0.05（0.04，0.11）μg/L，0.63（0.08，1.01）μg/L，1.45（0.61，3.75）μg/L，器官損傷數(shù)量越多，PCT水平越高，且三組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表4），P<0.001。伴有臟器功能損害的患者的PCT水平較無(wú)臟器功能損傷的患者的PCT水平高，0.05（0.04，0.11）μg/L VS 1.14（0.60，3.64）μg/L，P<0.001（見(jiàn)表3）。

3 討論

蜂毒的成分多樣，由組胺、蜂毒肽、5-羥色胺、蛋白酶、磷脂酶A1、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶、抗原5肽等物質(zhì)組成[3];不同的成分及不同的劑量造成的生物學(xué)效應(yīng)不同，大部分患者僅表現(xiàn)為局部的反應(yīng)如局部疼痛、發(fā)紅和腫脹，這類(lèi)病人一般無(wú)需治療，預(yù)后良好，部分會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如橫紋肌溶解癥、溶血、DIC、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、肝腎功能受損等多器官功能受損，嚴(yán)重者甚至死亡[4]。蜂毒導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥的機(jī)制可能有多種[5]：蜂毒可直接損傷相應(yīng)的組織如引起紅細(xì)胞破壞及橫紋肌溶解、直接損傷腎小管;蜂毒中含有擴(kuò)張血管的物質(zhì)如組胺、5-羥色胺，引起外周微血管擴(kuò)張、通透性增加，有效循環(huán)血量不足，從而臟器灌注不足，間接引起臟器功能損害等。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，蜂蜇傷住院患者中，發(fā)生腎臟損害的比例約為21%，肝臟損傷比例為30.1%，低血壓比例為4.5%，肺水腫比例7.7%，橫紋肌溶解比例24.1%，溶血比例為19.2%[2];說(shuō)明蜂蜇傷患者器官損傷的發(fā)生率比較高，同時(shí)有研究表明臟器損害的發(fā)生與蜂蜇傷患者的死亡有密切的關(guān)系[6]。本研究中各嚴(yán)重并發(fā)癥的比例明顯高于既往報(bào)道，考慮原因納入分析病例均為有PCT檢測(cè)結(jié)果的病例，通常有PCT檢測(cè)結(jié)果的病例病情都是較為嚴(yán)重，導(dǎo)致本研究中納入的群體存在選擇偏倚。

本研究納入的蜂蜇傷患者的平均年齡為59歲，男性患者比例大于女性患者比例，提示蜂蜇傷患者群體中老年可能男性較多，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視這一現(xiàn)象。既往有研究表明，年齡越大，發(fā)生器官損害的風(fēng)險(xiǎn)越高，而蜂蜇傷患者發(fā)生器官損害會(huì)明顯增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。雖然本研究的蜂蜇傷的死亡率為3.3%，但是據(jù)既往報(bào)道，住院病人蜂蜇傷的死亡率可高達(dá)15.1%[2，8]。

降鈣素原是一種短肽，含有116個(gè)氨基酸，由甲狀腺C細(xì)胞分泌，正常情況下血清中含量極少，血清水平低于0.05μg/L[9]。當(dāng)機(jī)體存在炎癥時(shí)，PCT通過(guò)兩種機(jī)制升高：由于脂多糖或其他毒性代謝物直接誘導(dǎo)血清降鈣素原的升高;由炎癥因子間接誘導(dǎo)PCT升高，并在24小時(shí)左右達(dá)到高峰[10]。本研究人群中88.33%蜂蜇傷患者的血清降鈣素原水平升高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血清降鈣素原水平明顯低于有嚴(yán)重并發(fā)癥的的患者，且并發(fā)癥數(shù)量越多的患者，血清降鈣素原水平越高。有學(xué)者通過(guò)測(cè)定蜂蜇傷患者的血清白介素6（IL6）、白介素8（IL8）、以及腫瘤壞死因子α （TNF-α），發(fā)現(xiàn)這些炎癥介質(zhì)的水平明顯升高，且重度中毒患者的血清IL1、IL6、TNF-α水平高于中度中毒患者，中度中毒患者高于輕度中毒患者，說(shuō)明炎癥反應(yīng)的程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。PCT作為一個(gè)炎癥介質(zhì)，通過(guò)本研究的分析發(fā)現(xiàn)也與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，說(shuō)明PCT水平能較好的反映病情的嚴(yán)重程度。

早期對(duì)蜂蜇傷患者及時(shí)準(zhǔn)確的病情評(píng)估，對(duì)蜂蜇傷的救治有重要意義，特別是對(duì)于存在多器官損害的患者，早期及時(shí)的干預(yù)能阻斷疾病的進(jìn)展，避免病情進(jìn)一步惡化，能明顯的改善患者的預(yù)后。有學(xué)者以24小時(shí)為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將患者分為早期（蜂蜇傷24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行血液濾過(guò)以及晚期（蜂蜇傷24小時(shí)后）進(jìn)行血液濾過(guò)的2組患者，發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行血液濾過(guò)的患者多器官損傷的發(fā)生率、死亡率明顯下降，住院時(shí)間明顯縮短，同時(shí)血清的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌酐、總膽紅素及血紅蛋白的恢復(fù)速度也明顯加快[12]。PCT檢測(cè)技術(shù)作為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床，并為廣大臨床工作者熟知，因此對(duì)于蜂蜇傷的患者，PCT能作為一個(gè)早期的輔助臨床醫(yī)生評(píng)估病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

姚蓉. 四川省蜂螫傷規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2013， （9）： 1325-1328.

Xie C， Xu S， Ding F， et al. Clinical features of severe wasp sting patients with dominantly toxic reaction： analysis of 1091 cases[J]. PLoS One， 2013， 8（12）： e83164.

夏敬彪， 劉先哲. 蜂蜇傷研究進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)， 2006， 33（3）： 127-130.

Przybilla B， Rueff F. Insect stings： clinical features and management[J]. Dtsch Arztebl Int， 2012， 109（13）： 238-248.

Grisotto LS， Mendes GE， Castro I， et al. Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure[J]. Toxicon， 2006， 48（1）： 44-54.

王俊霞， 肖雄木， 李國(guó)輝， et al. 配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合高容量血液濾過(guò)治療蜂蟄傷后多器官功能障礙綜合征[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2013， 25（7）： 437-439.

Waikar SS， Curhan GC， Wald R， et al. Declining mortality in patients with acute renal failure， 1988 to 2002[J]. J Am Soc Nephrol， 2006， 17（4）： 1143-1150.

谷曉玲， 甘林望， 吳蔚樺， et al. 蜂蜇傷致急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2015， 5： 386-388.

Snider RH， Jr.， Nylen ES， Becker KL. Procalcitonin and its component peptides in systemic inflammation： immunochemical characterization[J]. J Investig Med， 1997， 45（9）： 552-560.

Hatzistilianou M. Diagnostic and prognostic role of procalcitonin in infections[J]. ScientificWorldJournal， 2010， 10： 1941-1946.

夏成云， 張國(guó)元， 謝建平， et al. 蜂螫傷中毒患者血清細(xì)胞因子的變化[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 15（7）： 592-595.

陳洪流， 丘瑛， 寧宗. 早期間斷高容量血液濾過(guò)對(duì)群蜂蜇傷橫紋肌溶解患者預(yù)后及炎癥因子的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2016， 45（29）： 4074-4077.