陳榮秀

（河南圣德醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 信陽 464000）

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術后遠期較為常見的一種并發(fā)癥，是一種較為特殊的異位妊娠類型。近年來該病發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加而不斷上升，患者若未接受規(guī)范處理，可導致子宮破裂而誘發(fā)大出血，導致患者死亡，故臨床一旦確診，應及時終止妊娠［1-2］。目前，手術方案是臨床終止妊娠首選方式，其中子宮動脈栓塞術、清宮術等方式較為常用，但部分患者仍需采用子宮切除術或子宮病灶切除術來終止妊娠，而臨床對其療效仍存在較大爭議［3］。鑒于此，本研究將探討剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠采用子宮切除術和子宮病灶切除術治療的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2016年1月至2018年 2月收治的終止剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者94 例，按治療方式不同分為試驗組和對照組。試驗組52 例，年齡 24～38 歲，平均 （30.26±4.11） 歲；孕次 2～4 次，平均 （2.86±0.52） 次。對照組42 例，年齡 24～39 歲，平均 （31.02±4.16） 歲；孕次2～5 次，平均（2.90±0.55）次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 無凝血功能障礙；無重要臟器功能不全；臨床資料完整者；無意識功能障礙、精神系統(tǒng)疾??；患者知情手術內容，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 伴有嚴重內科疾??；合并惡性腫瘤疾??；伴有嚴重全身急性感染疾病。

1.3 方法

試驗組采用子宮病灶切除術：患者取截石位行全身麻醉，排空膀胱，使用陰道拉鉤將宮頸、陰道暴露，宮頸前唇用宮頸鉗夾住向下牽拉使陰道前穹窿顯露，將稀釋后的6 u 垂體后葉素注入膀胱宮頸下方，形成水墊分離宮頸和膀胱間隙。于宮頸上唇處做一長約3 cm 橫切口，打開膀胱并上推至腹膜反折處，顯露子宮峽部瘢痕，將瘢痕組織切開，橫向梭形切除包塊，吸刮術吸出絨毛及胚胎組織，將周圍5 mm 處瘢痕組織切除，止血后使用生理鹽水沖洗切口，子宮肌層用可吸收線連續(xù)縫合，隨后將陰道黏膜層縫合，留置引流管后，術畢。對照組采用子宮切除術：患者取截石位行全身麻醉，取下腹正中切口入腹，探查子宮及附件組織情況，止血鉗鉗夾子宮動脈上行支流，離斷圓韌帶、骨盆漏斗韌帶后，切開子宮膀胱腹膜反折，游離子宮頸和子宮體后，將子宮提起，將陰道前穹窿切開，鉗夾并提起陰道前壁后，將子宮切除，消毒陰道斷端，隨后用可吸收線行連續(xù)縫合，徹底止血后，關閉腹部切口，留置引流管，術畢。兩組患者術后均予以抗生素使用48 h 以預防感染。

1.4 觀察指標

比較兩組妊娠包塊直徑、終止妊娠時孕周、出血量等指標；記錄子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)發(fā)生率，即嚴重盆腔感染、失血性休克、子宮穿孔及彌散性血管內凝血等嚴重情況；記錄兩組術后72 h 內輸血率；記錄兩組術后陰道血腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

試驗組妊娠包塊直徑、終止妊娠時孕周、出血量較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較 （±s）

表1 兩組圍術期指標比較 （±s）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)42 52妊娠包塊直徑/mm 90.26±24.15 60.35±20.14 6.548 0.000終止妊娠時孕周/周12.26±2.01 9.25±1.28 8.816 0.000出血量/ml 502.36±20.14 416.35±19.84 20.756 0.000

2.2 臨床結局

試驗組子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)發(fā)生率、輸血率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床結局比較 例（%）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是指再次妊娠后孕囊著床于子宮瘢痕處，是一種較為特殊的妊娠，發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加而不斷上升，患者若不及時接受規(guī)范處理，隨著孕周的增長，可增加胎盤植入、胎盤粘連的發(fā)生率，甚至引起子宮破裂、大出血等情況，嚴重危害女性患者的生命安全，因此早期終止妊娠對改善患者生存質量具有重要意義。

臨床研究指出，多數(shù)孕周≤8 周的患者采用經(jīng)陰道清除術即可獲取良好療效［4］。臨床資料顯示，孕周超過8 周是誘發(fā)患者大出血的一種高危因素，因此治療孕周超過8 周患者應注重預防大出血措施［5］。經(jīng)陰道手術、子宮動脈灌注甲氨蝶呤、子宮動脈栓塞術雖是臨床常用的治療手段，但對較大孕周的治療經(jīng)驗相對缺乏，以往臨床經(jīng)驗總結，對于孕周超過11 周患者多采用子宮切術治療，對于孕周在9～11 周患者多采用子宮病灶切除術治療，故臨床可依據(jù)患者孕周情況合理選用手術方式，以降低大出血發(fā)生率［6］。研究顯示，對于妊娠物包塊直徑＜30 mm 的患者采用宮腔鏡手術或刮宮術治療效果較為明確，但對直徑超過30 mm 的患者治療效果不理想，易殘留妊娠物［7］。而本研究中試驗組患者妊娠包塊直徑＞60 mm，對照組患者妊娠包塊直徑＞90 mm，由此可見，妊娠包塊直徑越大，則子宮切除的風險越高，因此臨床妊娠包塊直徑大小可作為選擇治療術式的重要參考依據(jù)。

子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)是剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠治療中較為棘手的問題，誘發(fā)因素較多，包括妊娠包塊大小、孕周、治療方式等，且在治療過程中可增加大出血的風險，增加輸血率［8］。本研究結果顯示，試驗組子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)發(fā)生率、輸血率較對照組低，由此可見，對子宮瘢痕妊娠危急狀態(tài)患者可首選子宮病灶切除術治療，能有效降低大出血幾率，降低輸血率。近年來，隨著臨床醫(yī)學的不斷研究，認為子宮病灶切除術是治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠最為有效、確切的治療方式，可有效修補子宮瘢痕缺損、控制出血；且隨著微創(chuàng)技術不斷提升，經(jīng)陰道或腹腔鏡等途徑進行手術不僅可減輕手術對機體創(chuàng)傷性，還利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后［9-10］。本研究結果顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，可見子宮病灶切除術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠安全可靠。但本研究因納入樣本量較少，研究結果存在一定局限性，故臨床仍需大樣本量研究進一步證實結果真實性。

綜上所述，對于妊娠包塊直徑在60～85 mm、孕周在9～11 周的剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者采用子宮病灶切除術治療效果確切，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床結局；而對于孕周超過11 周且妊娠包塊直徑較大者建議采用子宮切除術治療。