徐光霞

（山東省淄博市博山區(qū)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 淄博 255299）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約為2%，其中95% 的病例為輸卵管妊娠。當(dāng)異位妊娠導(dǎo)致輸卵管破裂時(shí)，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，若未能得到及時(shí)診治，將會(huì)對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅［1］。異位妊娠的發(fā)病與輸卵管病變、盆腔炎性、妊娠史及輸卵管手術(shù)史等具有相關(guān)性，近年來，隨著我國育齡婦女生殖行為的變化，異位妊娠的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。早期診斷和及時(shí)手術(shù)處理是改善異位妊娠患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)［2］，目前，臨床上針對(duì)異位妊娠的診斷主要依據(jù)妊娠試驗(yàn)、超聲檢查、后穹隆穿刺、診斷性刮宮和腹腔鏡檢查等，但異位妊娠的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期病例的影像學(xué)表現(xiàn)并不明確，故術(shù)前診斷易產(chǎn)生誤診，特別是與早期妊娠、先兆流產(chǎn)、急性附件炎、功能失調(diào)性子宮出血和卵巢黃體破裂等的鑒別診斷難度較大［3-4］。近年來，研究者開始嘗試應(yīng)用血清標(biāo)志物來輔助異位妊娠的鑒別診斷，已先后發(fā)現(xiàn)了β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin,β-HCG）、孕酮（progesterone,P）、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A）、糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125,CA125）、血管內(nèi)皮生成因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）及雌二醇（estradiol,E2）等多種具有應(yīng)用價(jià)值的血清標(biāo)志物［5］，其中，PAPP-A 是近年來受到廣泛關(guān)注的一種輔助診斷指標(biāo)，但關(guān)于PAPP-A 用于異位妊娠鑒別診斷的研究結(jié)果仍存在一定的分歧。基于這一現(xiàn)狀，本研究針對(duì)PAPP-A檢測(cè)在先兆流產(chǎn)與異位妊娠鑒別診斷中的價(jià)值進(jìn)行了研究和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2016年 10月至2017年 10月在本院婦產(chǎn)科就診的112 名孕婦作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行隨訪，根據(jù)妊娠結(jié)局將其分為對(duì)照組（正常早孕孕婦，41 例）、先兆流產(chǎn)組（先兆流產(chǎn)孕婦，40 例）和異位妊娠組（異位妊娠孕婦，31 例），對(duì)三組孕婦的孕早期血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P 水平進(jìn)行檢測(cè)和比較。三組孕婦均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均因停經(jīng)和早孕表現(xiàn)等到婦產(chǎn)科就診，停經(jīng)時(shí)間短于45 d，均經(jīng)腹部彩超、隨訪觀察、腹腔鏡手術(shù)等確診為正常早孕、先兆流產(chǎn)或異位妊娠，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，均為自然受孕，臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有惡性腫瘤、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、肝腎功能不全、自身免疫疾病及內(nèi)分泌功能疾病者；月經(jīng)周期不規(guī)律及入組前1 個(gè)月內(nèi)有性激素類藥物應(yīng)用史者；就診時(shí)合并腹腔出血等危重癥狀需要進(jìn)行手術(shù)治療者。

1.2 觀察指標(biāo)

所有孕婦均于首次就診時(shí)采集空腹外周靜脈血樣本5 ml，在室溫下靜置2 h 后以3 000 r/min 的速度離心15 min，提取上清液置于-80℃冰箱中保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA） 對(duì)血清 PAPP-A、VEGF 水平進(jìn)行檢測(cè)和比較，試劑盒購自美國BD公司，采用放射免疫法對(duì)血清β-HCG、P 水平進(jìn)行檢測(cè)和比較，試劑盒購自羅氏公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 for Windows 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組之間比較采用單因素方差分析進(jìn)行處理，兩兩比較采用最小顯著性差異法（least significant difference,LSD）進(jìn)行處理，診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線進(jìn)行分析，以曲線下面積（area under curve,AUC）為衡量診斷價(jià)值依據(jù)，取約登指數(shù)最大時(shí)為最佳篩選界值（Cutoff 值），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦臨床資料比較

三組孕婦在年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕次等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組孕婦臨床資料比較 （±s）

表1 三組孕婦臨床資料比較 （±s）

組別先兆流產(chǎn)組異位妊娠組對(duì)照組F值P值例數(shù)40 31 41年齡/歲27.43±8.56 27.65±8.43 27.28±8.16 0.429 0.828停經(jīng)天數(shù)/d 42.39±2.37 41.89±2.13 42.25±2.28 1.058 0.312孕次/次1.87±0.65 1.80±0.69 1.85±0.62 0.891 0.537

2.2 三組孕婦血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P水平比較

三組孕婦血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，對(duì)照組孕婦的血清PAPP-A、β-HCG、P 水平均高于其它兩組，血清VEGF 水平低于其它兩組，先兆流產(chǎn)組孕婦的血清PAPP-A、β-HCG、P 水平均高于異位妊娠組，血清VEGF 水平低于異位妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P水平在先兆流產(chǎn)與異位妊娠鑒別診斷中的價(jià)值分析

在四種血清標(biāo)志物中，PAPP-A 在先兆流產(chǎn)與異位妊娠鑒別診斷中的AUC 最高，為0.899，其次為 P 和 VEGF，β-HCG 的 AUC 最低。在 Cutoff值下，PAPP-A 的診斷靈敏度和特異度為0.650 和0.968。見圖1、表3。

表2 三組孕婦血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平比較 （±s）

表2 三組孕婦血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平比較 （±s）

注：1）與對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與先兆流產(chǎn)組比較，P＜0.05；3）與異位妊娠組比較，P＜0.05。

組別先兆流產(chǎn)組異位妊娠組對(duì)照組F值P值P/(ng/ml)22.12±5.661)3)16.90±4.361)2)52.14±25.042)3)55.910＜0.001例數(shù)40 31 41 PAPP-A/(ng/ml)8.30±2.021)3)5.24±1.361)2)9.61±2.522)3)40.305＜0.001 VEGF/(pg/ml)198.17±52.601)3)248.43±66.191)2)34.75±5.152)3)212.45＜0.001 β-HCG/(mIU/ml)2 262.93±175.241)3)2 165.39±42.811)2)8 975.72±69.002)3)44 792.714＜0.001

圖1 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG、P 水平在先兆流產(chǎn)與異位妊娠鑒別診斷中的ROC 曲線

表3 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平在先兆流產(chǎn)與異位妊娠鑒別診斷中的價(jià)值分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于先兆流產(chǎn)和正常早孕孕婦，異位妊娠孕婦表現(xiàn)為血清PAPP-A、β-HCG、P 水平的降低和血清VEGF 水平的升高，四種標(biāo)志物在先兆流產(chǎn)與異位妊娠鑒別診斷中均具有一定的價(jià)值，這提示了PAPP-A、VEGF 等血清標(biāo)志物和性激素均可用于異位妊娠的輔助診斷。β-HCG、P 水平在早期妊娠鑒別診斷中的作用已被相關(guān)研究證實(shí)，但有的研究?jī)H報(bào)道了正常妊娠孕婦的血清β-HCG、P 水平高于異位妊娠孕婦和先兆流產(chǎn)孕婦，而后兩者的血清β-HCG、P 水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）［7］，而且通過本研究結(jié)果也可以看出，β-HCG 在先兆流產(chǎn)與異位妊娠的鑒別診斷中存在著特異度較低的問題，實(shí)際上P 水平也易受到多種非妊娠混雜因素的影響，故在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。近年來，PAPP-A 和VEGF 較多地被應(yīng)用于異常早期妊娠的鑒別診斷，相關(guān)研究結(jié)果顯示，在正常妊娠孕婦、先兆流產(chǎn)孕婦、稽留流產(chǎn)孕婦和異位妊娠孕婦中，異位妊娠孕婦的PAPP-A 水平和 P 水平最低［8］，與先兆流產(chǎn)孕婦比較，異位妊娠孕婦的血清VEGF 表達(dá)水平可出現(xiàn)明顯的增高［9］，這與本研究結(jié)果基本一致。近年來，有研究還將PAPP-A、VEGF、β-HCG 與經(jīng)陰道三維彩超聯(lián)合應(yīng)用于早期異位妊娠的診斷中，也獲得了令人滿意的診斷符合率及診斷效率［10-11］。但是，也有研究提出了不同的觀點(diǎn)。比如有的研究結(jié)果顯示，雖然異位妊娠孕婦的各個(gè)孕周內(nèi)的血清PAPP-A 水平和各周平均血清PAPP-A 水平均低于正常早孕孕婦，但先兆流產(chǎn)孕婦的PAPP-A水平與正常早孕妊娠的差異并不顯著［12］，這與本研究結(jié)果存在一定的差異。還有的研究報(bào)道稱，孕早期血清PAPP-A 水平隨孕周增加而增高，對(duì)于同一孕周的孕婦，年齡大于35 歲、體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）＞24 的孕婦的血清 PAPPA 水平較低，故在評(píng)價(jià)PAPP-A 的輔助診斷價(jià)值時(shí)，需要考慮到孕婦年齡和肥胖程度等因素的影響［13］，而且PAPP-A 的基因多態(tài)性也會(huì)對(duì)異常妊娠疾病的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響［14］。因此，PAPP-A 等血清標(biāo)志物水平可能會(huì)受到檢測(cè)時(shí)間、孕婦個(gè)體情況的影響，它在辨別診斷中的穩(wěn)定性和可靠性還需要進(jìn)一步的大規(guī)模實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合運(yùn)用各種診斷手段來提高異位妊娠早期診斷的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，在四種血清指標(biāo)中，PAPP-A 在先兆流產(chǎn)與異位妊娠鑒別診斷中的價(jià)值最高，在確保較高特異度的同時(shí)達(dá)到了一定的靈敏度，這提示了PAPP-A 可作為一種有效的血清標(biāo)志物與影像學(xué)檢查和其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。PAPP-A 是金屬結(jié)合蛋白酶多肽超家族成員之一，具有調(diào)節(jié)胰島素生長(zhǎng)因子軸、促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑制凋亡、促進(jìn)炎癥因子表達(dá)等多重生物學(xué)功能［15］，而在妊娠孕婦機(jī)體中，胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜細(xì)胞等均可分泌PAPP-A，并持續(xù)釋放入母血循環(huán)中直到分娩，PAPP-A 與主要堿性蛋白前體（proform of eosinophil major basic protein,proMBP）相結(jié)合，能夠在促進(jìn)胚胎早期發(fā)育、孕卵著床、維持妊娠過程、促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)等方面發(fā)揮重要的作用［16-17］。孕婦的血清PAPP-A 水平已成為檢測(cè)非整倍體胎兒的可靠檢測(cè)指標(biāo)，也能夠準(zhǔn)確地反映胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的功能及消長(zhǎng)情況［18-19］。筆者認(rèn)為，異位妊娠孕婦PAPP-A 水平的降低主要與其妊娠體在宮外著床有關(guān)，在宮外黏膜著床發(fā)育的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，導(dǎo)致了母體PAPP-A 水平的表達(dá)不足；另一方面，低PAPP-A 水平因素也可能通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)、影響激素水平等環(huán)節(jié)影響輸卵管運(yùn)輸功能、輸卵管內(nèi)環(huán)境和胚胎狀態(tài)從而導(dǎo)致胚胎異位種植。但其具體的機(jī)制還需要進(jìn)一步基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究予以證實(shí)和討論。值得提出的是，由于研究時(shí)間、經(jīng)費(fèi)及數(shù)據(jù)質(zhì)量的限制，本研究未對(duì)多種血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值及血清標(biāo)志物與影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，這是本研究的不足之處，也是進(jìn)一步研究需要深化之處。

綜上所述，相對(duì)于先兆流產(chǎn)和正常早孕孕婦，異位妊娠孕婦表現(xiàn)為血清PAPP-A、β-HCG、P 水平的降低和血清VEGF 水平的升高，這些標(biāo)志物在先兆流產(chǎn)與異位妊娠的鑒別診斷中均有一定的價(jià)值，其中，PAPP-A 的診斷價(jià)值最高，可作為異位妊娠輔助診斷中的參考指標(biāo)。