魏小兵

（惠州市第三人民醫(yī)院，惠州516000）

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，占自發(fā)性腦出血的70%～80%；以基底核區(qū)最為常見，占50%～60%。目前關(guān)于基核節(jié)區(qū)高血壓腦出血既往采用大骨瓣開顱血腫清除，但手術(shù)創(chuàng)傷大，從而影響預(yù)后。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，微創(chuàng)手術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。穿刺抽吸術(shù)及鎖孔清除術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，本研究中通過資料回顧性分析，探討基底核區(qū)高血壓腦出血采取不同微創(chuàng)術(shù)式治療的療效。內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院接收的68例基底核區(qū)高血壓腦出血患者，時(shí)間為2016年5月至2017年5月期間。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合高血壓性顱內(nèi)出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；血腫位置經(jīng)頭顱CT證實(shí)位于基底核區(qū)；出血未破入腦室；血腫量不少于30ml，但不超過60ml；血腫位于單側(cè)；術(shù)前無腦疝形成；患者均于發(fā)病后7～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因，如動(dòng)靜脈畸形、腦血管淀粉樣疾病等造成的腦出血；有嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病史；既往有顱內(nèi)出血病史；腫瘤患者。將入選者隨機(jī)分為穿刺組（n＝34）與鎖孔組（n＝34）。鎖孔組中，女14例、男20例，年齡為42～68歲，平均為（54.52±11.55）歲，出血側(cè)別左側(cè)19例、右側(cè)15例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（6.51±1.23）分，舒張壓為（95.22±10.62）mmHg，收縮壓為（180.31±16.95）mmHg，高血壓病程為（8.26±1.11）年，血腫量為（44.36±6.52）ml；穿刺組中，女13例、男21例，年齡為43～70歲，平均為（54.53±11.58）歲，出血側(cè)別左側(cè)20例、右側(cè)14例，GCS評(píng)分為（6.48±1.25）分，舒張壓為（95.26±9.47）mmHg，收縮壓為（180.35±16.55）mmHg，高血壓病程為（8.28±1.05）年，血腫量為（44.38±5.98）ml。在年齡、性別、入院時(shí)血壓等資料上，兩組腦出血患者比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

鎖孔組：采用全麻，在耳前發(fā)跡后做縱行直切口，長5～6cm。切口用撐開器撐開，使顱骨暴露，分離顳肌，用咬骨鉗及銑刀將骨窗擴(kuò)大，直徑為3～4cm，十字法切開硬膜，使側(cè)裂池暴露，將手術(shù)顯微鏡置入。對(duì)于顱內(nèi)壓較高者，可先抽吸血腫待顱內(nèi)壓下降后，選擇顳上回上緣血管分布較少的部位行腦穿刺定位血腫區(qū)域，將大腦皮質(zhì)切開，進(jìn)入血腫腔。血腫以吸引器吸除，吸引器頭端不可與血腫腔壁腦組織接觸，應(yīng)放置于血腫腔中央，同時(shí)應(yīng)注意對(duì)血腫腔周圍腦組織的保護(hù)。為防止引起新的出血，應(yīng)避免清除與血腫壁粘連緊密的血腫塊。采用明膠海綿壓迫可防止?jié)B血，電凝有活動(dòng)性出血的血管進(jìn)行止血。止血徹底后血腫腔留置引流管，待血腫基本吸收后可將引流管拔除。穿刺組：穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇距離血腫位置最近且無大血管經(jīng)過的頭皮處。2%利多卡因局部麻醉，將頭皮切開后于顱骨上鉆孔，硬腦膜以尖刀十字法切開，應(yīng)用穿刺針緩慢刺入血腫靶點(diǎn)，若流出暗紅色血腫則表明已進(jìn)入血腫腔。部分液態(tài)血腫以5ml注射器負(fù)壓緩慢吸出，為血腫的30%～40%，之后血腫腔以少量生理鹽水沖洗。當(dāng)沖洗液變較為清亮后對(duì)頭皮進(jìn)行縫合并接引流管。術(shù)后試具體情況可將北京托畢西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的尿激酶（國藥準(zhǔn)字H20046252）2萬U注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管1小時(shí)，再行開放，待術(shù)后顱腦CT證實(shí)血腫基本吸收后，將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)CT測定術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的血腫量，統(tǒng)計(jì)血腫清除率。血腫清除率＝（術(shù)前血腫量與術(shù)后血腫量的差值/術(shù)前血腫量）×100%[1]。腦血腫量采用多田公式計(jì)算，即血腫最大層面長（cm）×層高（cm）×寬×π/6[2]。觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、引流管留置時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期指標(biāo)。觀察兩組治療前后的卒中量表（NIHSS）評(píng)分變化[3]，總分為42分，分值與神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)。于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者5ml肘靜脈血，用于測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，測定方法為電化學(xué)發(fā)光法。術(shù)后28天時(shí)進(jìn)行Barthel指數(shù)量表評(píng)定，以評(píng)估患者的日常生活能力。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 18.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)。以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以（）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

鎖孔組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于穿刺組，但其血腫清除率、ADL評(píng)分高于穿刺組，引流管拔除時(shí)間較穿刺組明顯要短（P＜0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)前后的NIHSS評(píng)分及血清NSE水平比較

術(shù)后14天時(shí)，鎖孔組的NIHSS評(píng)分及血清NSE水平均較穿刺組明顯要低（P＜0.05）。見表2。

2.3 病死率及并發(fā)癥對(duì)比

穿刺組2例死于再出血腦疝、2例死于多器官衰竭，鎖孔組2例死于再出血腦疝，兩組的病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦出血好發(fā)于基底核區(qū)，多見于40～70歲的中老年人群，由于神經(jīng)細(xì)胞難以再生的特性，因而其致殘率、病死率較高。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表2 手術(shù)前后的NIHSS評(píng)分及血清NSE水平比較

表3 病死率及并發(fā)癥對(duì)比（n＝34，%）

鎖孔清除術(shù)與穿刺抽吸術(shù)均為治療高血壓腦出血的微創(chuàng)術(shù)式。鎖孔血腫清除術(shù)在直視下進(jìn)行確切止血，能盡早地一次性清除血腫，術(shù)后的血腫殘留量少，血腫對(duì)腦組織的刺激性與損傷減少，繼發(fā)性損害較輕，從而改善患者的預(yù)后，神經(jīng)功能恢復(fù)較快，同時(shí)且使應(yīng)激反應(yīng)水平減輕，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺抽吸術(shù)操作簡單，局麻下便可進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷小，適用于不能耐受全麻的患者。但手術(shù)不能在直視下進(jìn)入血腫腔內(nèi)確切止血，穿刺時(shí)可能造成穿刺道血管損傷，易形成新的出血。手術(shù)難以一次性清除大部血腫，術(shù)后的血腫殘留量多，其釋放的細(xì)胞毒性產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的損傷程度較重，預(yù)后往往較差，以及術(shù)后尿激酶的反復(fù)引流也會(huì)增加再出血及顱內(nèi)感染的概率[4]。NSE屬于非種屬特異性蛋白，其對(duì)于保持神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能、維持細(xì)胞活性相當(dāng)重要?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[5]，在腦組織損傷時(shí)，NSE通過血腦屏障，最易從壞死的細(xì)胞中釋放入血，導(dǎo)致血中的含量明顯升高，這為腦組織損傷后早期檢測NSE水平以判斷腦損傷程度提供理論依據(jù)。研究認(rèn)為[6-8]，在高血壓腦出血患者中血清NSE水平明顯升高，早期檢測NSE水平能較為敏感地反映腦出血后的腦組織損傷程度，有利于評(píng)判患者的短期預(yù)后和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的恢復(fù)程度。

本研究中結(jié)果顯示，鎖孔組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于穿刺組，但其血腫清除率高于穿刺組，引流管拔除時(shí)間較穿刺組明顯要短（P＜0.05），提示鎖孔血腫清除術(shù)一次性能清除大部分血腫，從而縮短引流管拔除時(shí)間。而穿刺組的血腫清除效果稍差，需要尿激酶反復(fù)灌注清除血腫，導(dǎo)致引流時(shí)間較長。穿刺組的引流管留置時(shí)間較長，也增加經(jīng)引流管途徑發(fā)生顱內(nèi)感染的概率。兩組病的死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，但鎖孔組的發(fā)生率低于穿刺組。此外，本研究中結(jié)果顯示，治療后鎖孔組的NIHSS評(píng)分及NSE評(píng)分低于穿刺組，原因可能是鎖孔組的血腫清除率高，殘余血腫對(duì)腦組織的刺激性和損傷減少，從而減輕腦組織損傷程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高短期預(yù)后，故鎖孔組患者的ADL評(píng)分較穿刺組明顯要高（P＜0.05）。

綜上所述，基底核區(qū)高血壓腦出血患者采取鎖孔清除術(shù)早期血腫清除率高，患者的預(yù)后更好，值得推廣。