馬瑞晨，趙志強(qiáng)，紀(jì)香萍，許瓊，劉紅萍，夏葉玲*

（1新疆精神衛(wèi)生中心烏魯木齊市第四人民醫(yī)院，烏魯木齊830002）

酒精依賴近年來已經(jīng)成為全球性關(guān)注的醫(yī)學(xué)和社會問題，主要是由于患者長期大量飲酒所造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒的慢性腦病。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活和就業(yè)壓力的增加，酒精依賴患者的比例呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，已經(jīng)成為了繼精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯后的第三位高發(fā)的精神疾病[1]。酒精依賴作為一種慢性中毒性腦病，治療難度大，復(fù)飲率高，影響復(fù)飲的因素也比較復(fù)雜[2]。

近年來，基于正念的干預(yù)方法得到了越來越多的認(rèn)可和發(fā)展[3]。正念減壓治療在治療過程中主要培養(yǎng)的是患者的自我察覺力、對外在環(huán)境持開放的心態(tài)、接納的態(tài)度[4]。但是大多數(shù)的正念減壓治療技術(shù)目前主要用于吸毒人員的治療和預(yù)防患者復(fù)吸的方面，并且取得了明顯的效果[5]。在我國，由于目前酒精依賴患者人數(shù)的不斷攀升，酒精依賴患者同樣也面臨著治療效果不理想、復(fù)飲比率高的問題。因此本次研究希望可以通過對正念減壓治療對預(yù)防酒精依賴患者復(fù)飲的治療進(jìn)行效果評價，為降低酒精依賴患者的復(fù)飲率找到一套新的治療理念及治療方案。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選自2016年01月至2016年03月在新疆精神衛(wèi)生中心物質(zhì)依賴病房住院的61例酒精依賴患者為研究對象。所有患者均為成年男性，符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類(第10版)》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）中關(guān)于“使用酒精所致精神和行為障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在28～55歲；能理解問卷內(nèi)容及獨(dú)立完成測評；排除標(biāo)準(zhǔn)：在研究及隨訪過程中，出現(xiàn)脫落或中途退出治療的；合并嚴(yán)重其他臟器功能損害的患者；器質(zhì)性精神障礙的患者；合并其他精神障礙的患者；對測試內(nèi)容無法獨(dú)立完成的患者。

本次研究通過新疆精神衛(wèi)生中心烏魯木齊市第四人民醫(yī)院倫理委員會的倫理審查批準(zhǔn)，研究對象和/或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查問卷

研究者采用自制的一般資料問卷了解研究對象的年齡、婚姻狀況、受教育年限、每日飲酒量、每日飲酒次數(shù)、飲酒年限等相關(guān)情況。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）：是由Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表。

量表由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評定者對患者進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評定者分別獨(dú)立評分；在治療前后進(jìn)行評分，可以評價病情的嚴(yán)重程度及治療效果?？偡郑?分：沒有抑郁癥狀；總分7～17分：肯定存在抑郁癥；總分17～24分：肯定存在明顯的抑郁癥狀；總分＞24分：可能存在嚴(yán)重抑郁癥狀[6]。

1.2.3 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）：是由Hamilton于1959年編制，主要用于評定神經(jīng)癥及其他患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，是精神科臨床中常用的量表之一。

包括14個項目，按0～4分5級評分：（0）無癥狀，（1）輕，（2）中等，（3）重，（4）極重。在治療前后進(jìn)行評分，可以評價病情的嚴(yán)重程度及治療效果?？偡郑?分：沒有焦慮癥狀；總分7～14分：肯定有焦慮癥狀；總分14～21分：肯定有明顯的焦慮癥狀；總分＞29分：可能存在嚴(yán)重焦慮障礙[6]。

1.3 研究方法

將所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者采用酒精依賴常規(guī)方案進(jìn)行治療。常規(guī)治療方案包括使用苯二氮?類藥物替代治療、小劑量的抗精神病藥物治療、營養(yǎng)支持治療、戒斷癥狀的緩解治療、改善肝腎功能、營養(yǎng)腦細(xì)胞等。治療2周后按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)，將所有患者隨機(jī)分為研究組（一般藥物治療+正念減壓治療）31人，對照組（一般藥物治療）30人。干預(yù)前、后分別采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者進(jìn)行測評，8周后比較兩組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA和出院后12周后復(fù)飲率的評分情況。

正念減壓治療方法：研究組進(jìn)行2周常規(guī)治療后，從第3周開始加入正念減壓治療。正念減壓治療的8次課程主要內(nèi)容集中在感受當(dāng)下對酒精的渴求與情感反應(yīng)（例如：壓抑、焦慮、悲傷、抑郁等負(fù)性情緒），不加批判的接受這種的情緒變化。這一部分的內(nèi)容會貫穿整個8次治療過程。正念減壓治療8次課程總共分為8周進(jìn)行，每次90分鐘，中間休息10分鐘。從第二次課程開始會回顧前一次課程內(nèi)容及課下練習(xí)的情況。主要訓(xùn)練的內(nèi)容包括：①讓患者充分且全面的了解什么是“正念減壓治療”，學(xué)習(xí)簡單的正念呼吸，進(jìn)行步行冥想及坐禪練習(xí)；②了解自己情緒的產(chǎn)生過程，介紹飲酒如何成為一種習(xí)慣，介紹負(fù)性情緒會使自己的飲酒行為加重；③教會患者如何應(yīng)對自己負(fù)性情緒的產(chǎn)生，告知患者應(yīng)坦然接受自己的負(fù)性情緒，從而阻止飲酒行為的蔓延；④進(jìn)行正念呼吸及身體掃描的練習(xí)、指導(dǎo)患者加強(qiáng)步行冥想練習(xí)，讓患者留意腳掌從地面慢慢的抬起，向前移動及放下的每個動作，感受腳掌與地面接觸時的感受；⑤指導(dǎo)患者如何將正念練習(xí)融入自己的平時生活當(dāng)中，了解掌握“感知呼吸”冥想和正念行走的意義；⑥讓患者平躺，觀察隨著呼吸而產(chǎn)生的腹部起伏運(yùn)動的過程，介紹“我們的飲酒，只是想法，不是事實(shí)，也不會代表著我們是怎么樣的人”的治療理念；⑦在練習(xí)正念呼吸及身體掃描的情況下，強(qiáng)化“接受”的概念，以及它在飲酒和其他行為中的作用，探討我們的身、心反應(yīng)，如何為接下來改變的行為和習(xí)慣播下希望的種子；⑧總結(jié)整個課程學(xué)習(xí)的內(nèi)容，探討如何繼續(xù)使用這些正念的技術(shù)，維持長期戒酒的目標(biāo)，努力使自己長時間的保持清醒。

1.4 質(zhì)量控制

所有參與此次研究的人員均為精神科臨床醫(yī)師和有資質(zhì)的心理治療師，并至少有3年以上的工作經(jīng)歷。調(diào)查開始前對參加此次調(diào)查的所有人員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：統(tǒng)一的指導(dǎo)語、調(diào)查方案、問卷填寫方法和注意事項等。問卷由固定人員統(tǒng)一保管，再由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)核查并及時反饋。對于一次不能完成全部調(diào)查的患者，將采取分批多次進(jìn)行，并配有專人進(jìn)行負(fù)責(zé)。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，計量資料采用t檢驗(yàn)。連續(xù)變量的多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者社會人口學(xué)及臨床特征結(jié)果分析

此次研究共入組70人，最終完成整個調(diào)查研究61人（研究組31人，對照組30人）；中途退出、脫落、失訪9人（其中研究組6人，對照組3人）；完成率87.14%。研究組與對照組在年齡、受教育年限、經(jīng)濟(jì)收入、每日飲酒次數(shù)、每日飲酒量及飲酒年限等各方面進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者社會人口學(xué)及臨床特征

2.2 兩組患者干預(yù)前后HAMD、HAMA的評分比較

兩組患者干預(yù)前HAMD、HAMA的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后兩組患者的焦慮、抑郁水平均有所下降；8周后研究組的HAMD、HAMA的評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組患者焦慮、抑郁程度組內(nèi)的比較

2.3 兩組患者出院12周后，研究組復(fù)飲人數(shù)9人，復(fù)飲率為29.03%，對照組復(fù)飲人數(shù)17人，復(fù)飲率56.67%；。研究組復(fù)飲率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者出院12周后復(fù)飲人數(shù)及復(fù)飲率的比較

3 討論

正念（mindfulness）起源于佛教，是指對此時此刻體驗(yàn)的一種非批判性的覺察和接納[7]。自Kabat-Zinn教授于1979年創(chuàng)建正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)以來，以正念為基礎(chǔ)的干預(yù)方法受到越來越多的關(guān)注[8]。正念減壓治療預(yù)防復(fù)吸是由Witkiewitz等人[9]于2005年在正念冥想和認(rèn)知行為的防復(fù)吸技術(shù)的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合兩者最有效的作用成分組成針對成癮行為的康復(fù)期治療方法。

酒精依賴患者和其他物質(zhì)成癮者一樣，都會在治療中和治療后出現(xiàn)的負(fù)性情緒，這種情緒的產(chǎn)生均可增加復(fù)飲的風(fēng)險。這種負(fù)性情緒啟動了患者對于酒精的渴求，而渴求則驅(qū)使酒精依賴患者沖動型覓酒行為以減輕負(fù)性情緒[10]，從而形成周而復(fù)始的惡性循環(huán)。研究表明，正念減壓療法能夠有效緩解患者的焦慮、抑郁及睡眠障礙等諸多不良身心反應(yīng)[11]，進(jìn)而從根本上打破了這種惡性循環(huán)。努力提高患者的情緒調(diào)節(jié)能力并維持其情緒的穩(wěn)定性,因而對促進(jìn)患者康復(fù)及提高生活質(zhì)量等方面也起著重要的作用。

本次研究所采用的正念減壓治療方法主要是遵循著循序漸進(jìn)的治療原則。通過對正念的理論學(xué)習(xí)、步行冥想練習(xí)、坐禪練習(xí)、身體掃描、正念瑜伽練習(xí)，通過調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身來達(dá)到身、心自然放松的狀態(tài)，以達(dá)到穩(wěn)定自主神經(jīng)，緩解壓力，消除酒精依賴患者的精神緊張，以改善患者的焦慮、抑郁情緒的目的。正念減壓治療對酒精依賴防止復(fù)飲的有效的原因在于使戒酒的患者非批判性的接受自己在戒酒期間可能出現(xiàn)的各種負(fù)性情緒和想法，從而切斷負(fù)性情緒帶來的渴求與復(fù)飲之間的相互關(guān)聯(lián)的死循環(huán)[12-13]。雖然正念減壓治療不可以避免渴求和負(fù)面情緒的產(chǎn)生[14]，但在訓(xùn)練過程中可以通過逐步增強(qiáng)正念減壓的能力和長時間持續(xù)正念的狀態(tài)來調(diào)控患者的認(rèn)知行為能力，緩解急性應(yīng)激對患者生理、心理的所產(chǎn)生不良效應(yīng)[15]；影響個體對應(yīng)激的自我反應(yīng)，從而改變認(rèn)知偏差和增加積極的認(rèn)知重評，降低焦慮和抑郁程度，使身心愉悅，在本次研究中也得到了研究與證實(shí)。

通過正念減壓治療，可以讓酒精依賴患者在戒酒過程中，每當(dāng)出現(xiàn)負(fù)性情緒時，了解目前自己對此時此刻想法、情緒和軀體等的察覺，使其更好的識別渴求及自身在高危情境中的應(yīng)激反應(yīng)，從而可以有意識的選擇更合理的方式來解決自身所面對的困境；通過正念減壓治療，可以幫助酒精依賴患者恢復(fù)注意控制能力，將酒精依賴患者的注意力維持在注意當(dāng)下的感受和體驗(yàn)，提高酒依賴患者的執(zhí)行控制力，減少主動覓酒行為的產(chǎn)生和加??；通過正念減壓治療還可以教會酒精依賴患者非批判性地看待現(xiàn)實(shí)世界，開放地接納當(dāng)下所有體驗(yàn)，其中也包括負(fù)性體驗(yàn)；也可以減少酒精依賴患者的負(fù)性情緒，鼓勵接納不舒服的狀況，更好地進(jìn)行管理自我，減少對成癮線索的反應(yīng)，從而進(jìn)一步的達(dá)到降低復(fù)飲的作用。

在臨床工作中，如何降低慢性酒精依賴患者的復(fù)飲是精神科所面臨的一項重要的課題。本次研究通過前后兩次測評分析得出，正念減壓治療的研究組相比對照組在降低復(fù)飲率上來說更具有顯著的治療效果。正念減壓治療一方面可以明顯改善酒精依賴患者的焦慮、抑郁的程度，還可以降低患者對于酒精的渴求，從而更好的接納自己的想法和情緒，飲酒的沖動性顯著減退，提高患者的接納度和自我察覺能力；另一方面，相較于其他治療來說，正念減壓治療可操作性強(qiáng)，簡單易學(xué)，在酒精依賴患者接受度高。因此我們有理由相信：正念減壓治療可以為降低酒精依賴患者復(fù)飲，提供強(qiáng)而有力且穩(wěn)定的治療效果。

4 研究不足

首先本次研究中，樣本量較小，未能全面有效的控制其他混雜因素；其次此次研究只針對男性酒精依賴患者，未把女性患者列為其中，可能造成數(shù)據(jù)的缺失與偏頗；最后采用的研究工具相對較少，在今后的研究中應(yīng)采用更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯扛深A(yù)模式，通過更多的研究數(shù)據(jù)和研究實(shí)證證明正念減壓治療在酒精依賴預(yù)防復(fù)飲治療中的有效性，對于上述存在不足之處，在日后的研究中會加入其他相關(guān)因素進(jìn)一步完善。