程哲 任士友 尤田 江長青 張文濤

【摘要】 目的 探究膝關節(jié)功能支具對膝關節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷后脛骨前移的影響。方法 選取20例單側前交叉韌帶損傷的患者， 分別在佩戴支具前后對患側、健側肢體行X線膝關節(jié)90°側位片， 通過測量脛骨內側平臺外緣與股骨內側髁前緣的相對位置， 評估脛骨前移的距離。結果 20例患者患側佩戴支具前的脛骨前移距離為（18.98±1.39）mm， 明顯大于健側佩戴支具前的（17.62±1.58）mm， 差異有統(tǒng)計學意義（t=2.890， P=0.006<0.05）。健側、患側佩戴支具后的脛骨前移距離分別為（16.32±1.47）、（17.19±1.74）mm， 均明顯小于佩戴支具前的（17.62±1.58）、（18.98±1.39）mm， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.694、3.595， P=0.011、0.001<0.05）?；颊呋紓扰宕髦Ь咔昂蟮牟钪担?.79±0.94）mm明顯大于健側的（1.30±0.52）mm， 差異有統(tǒng)計學意義（t=2.040， P=0.048<0.05）， 患側佩戴支具前后縮小百分比（0.09±0.05）略大于健側佩戴支具前后的（0.07±0.27）， 但差異無統(tǒng)計學意義（t=0.326， P=0.746>0.05）。結論 在局限性范圍內， 膝關節(jié)功能支具可以限制前交叉韌帶損傷后的脛骨前移。

【關鍵詞】 前交叉韌帶損傷;脛骨前移;支具;X線

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.004

【Abstract】 Objective? ?To investigate the effect of knee functional brace on tibial anterior displacement after anterior cruciate ligament （ACL） injury. Methods? ?A total of 20 patients with unilateral anterior cruciate ligament injury were selected and X-ray knee joint 90 degrees lateral films were performed on affected and healthy limbs before and after wearing braces. The distances of tibia anterior displacement were evaluated by measuring the relative position between the outer edge of medial tibial plateau and the anterior edge of medial femoral condyle. Results? ?20 patients had anterior tibial displacement distance of before wearing braces on the affected side as （18.98±1.39） mm， which was significantly larger than （17.62±1.58） mm before wearing braces on the healthy side， and the difference was statistically significant （t=2.890， P=0.006<0.05）. The anterior tibial displacement distance of healthy side and affected side after wearing braces was （16.32±1.47） and （17.19±1.74） mm?respectively， which were significantly smaller than （17.62±1.58） and （18.98±1.39） mm before wearing braces， and their difference was statistically significant （t=2.694， 3.595， P=0.011， 0.001<0.05）. The difference between before and after wearing braces on the affected side was （1.79±0.94） mm， which was significantly greater than （1.30±0.52） mm on the healthy side， and the difference was statistically significant （t=2.040， P=0.048<0.05）. The percentage of reduction before and after wearing braces on the affected side was （0.09±0.05）， which was slightly higher than （0.07±0.27） on the healthy side， but the difference was not statistically significant （t=0.326， P=0.746>0.05）. Conclusion? ?Knee functional braces can limit tibial anterior displacement after anterior cruciate ligament injury within limits.

【Key words】 Anterior cruciate ligament injury; Tibial anterior displacement; Brace; X ray

膝關節(jié)前交叉韌帶是維持膝關節(jié)前后及旋轉穩(wěn)定性的重要結構， 一旦發(fā)生斷裂則會嚴重影響膝關節(jié)功能， 若不及時治療， 會繼發(fā)關節(jié)軟骨及半月板的損傷， 最終導致骨關節(jié)炎的發(fā)生[1]。既往研究中認為， 膝關節(jié)功能支具是康復治療中不可或缺的一部分， 能支持前交叉韌帶的愈合， 提高關節(jié)的功能穩(wěn)定性， 恢復正常的運動學[2]。然而， 作者發(fā)現(xiàn)通用的膝關節(jié)功能支具是單純的鉸鏈式屈伸運動， 而膝關節(jié)在運動時伴有股骨髁滾動滑動及脛骨軸向內旋等一系列復合的三維運動[3]。所以國內通用的這些膝關節(jié)支具并不符合人體膝關節(jié)的生物構造。據(jù)相關研究報道， 前交叉韌帶損傷后會出現(xiàn)脛骨相對股骨前移的現(xiàn)象， 且損傷的嚴重程度不同， 脛骨的相對位移也不同。為了探究患者佩戴單純的鉸鏈式屈曲支具后會對脛骨前移產(chǎn)生怎樣的影響， 作者采用醫(yī)學成像的方法， 直接顯示股骨和脛骨的相對位置， 從而無創(chuàng)地進行相對運動， 同時使患者側臥位， 膝關節(jié)固定屈曲角度， 排除患者體重及膝關節(jié)活動對膝關節(jié)功能支具的作用， 進一步了解膝關節(jié)功能性支具對前交叉韌帶損傷患者脛骨前移的影響?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年9～10月在北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學門診就診的20例前交叉韌帶損傷的患者。所有患者均由專業(yè)的運動醫(yī)學醫(yī)生進行臨床查體及磁共振成像（MRI）檢查診斷， 在測試之前， 所有患者均被告知詳細試驗內容并了解研究的目的， 閱讀并簽署了北京大學深圳醫(yī)院研究倫理委員會批準的知情同意書。20例患者一般資料見表1。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①單側完全獨立的前交叉韌帶撕裂;②年齡18～40歲;③受傷時間<3個月。

1. 2. 2 排除標準 ①合并任何炎癥、關節(jié)積液、半月板損傷、側支或后交叉韌帶損傷;②患肢膝關節(jié)手術史;③對側肢體傷病史或手術史;④患肢膝關節(jié)腫脹不能做屈曲運動。

1. 3 材料 每例患者均使用國際認可的專業(yè)膝關節(jié)功能支具（美國進口DJO DonJoy， 貨號：11-2151-9）。

1. 4 方法

1. 4. 1 體位擺放 在試驗過程中， 由北京大學深圳醫(yī)院專業(yè)的放射科技師為受檢者擺放體位， 要求受檢者在攝影臺上為側臥位， 受檢側膝部外側面貼近臺面， 受檢側膝關節(jié)屈曲成90°， 行患側膝關節(jié)X射線（X-ray）攝影， 獲得患側膝關節(jié)屈曲90°側位片。按上述步驟擺放體位， 獲得患側膝關節(jié)佩戴支具后的90°側位片。檢查X線片質量無誤后， 同理獲得受檢者對側膝關節(jié)佩戴與不佩戴膝關節(jié)功能支具的90°側位片。

1. 4. 2 脛骨前移距離的測量 拍攝完成后從影像學系統(tǒng)中將所有受檢者的圖像導出， 在軟件上進行繪圖、標注及測量。測量脛骨前移時， 作者首先以股骨內側髁后方的輪廓為參照畫一標準圓形， 然后再以脛骨內側平臺為參照畫一條切線并向前延長， 接下來沿著該圓前方畫一條與該圓形相切的直線， 并同時垂直于脛骨內側平臺前方的延長線， 這條直線命名為 a， 最后再以脛骨內側平臺最前方的皮質為參照畫一直線與脛骨內側平臺延長線垂直， 并命名為b， a、b兩條線之間的垂直距離即為脛骨前移距離[4， 5]。當b線在a線下方時， 表示測得的脛骨前移距離為正值， 當b線與a線重疊或位于a線的上方時， 表示測得的脛骨前移距離為負值。平片測量脛骨前移距離方法見圖1。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

20例患者患側佩戴支具前的脛骨前移距離為（18.98±1.39）mm， 明顯大于健側佩戴支具前的（17.62±1.58）mm， 差異有統(tǒng)計學意義（t=2.890， P=0.006<0.05）。健側、患側佩戴支具后的脛骨前移距離分別為（16.32±1.47）、（17.19±1.74）mm， 均明顯小于佩戴支具前的（17.62±1.58）、（18.98±1.39）mm， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.694、3.595， P=0.011、0.001<0.05）。患者患側佩戴支具前后的差值（1.79±0.94）mm明顯大于健側的（1.30±0.52）mm， 差異有統(tǒng)計學意義（t=2.040， P=0.048<0.05）， 患側佩戴支具前后縮小百分比（0.09±0.05）略大于健側佩戴支具前后的（0.07±0.27）， 但差異無統(tǒng)計學意義（t=0.326， P=0.746>0.05）。見表2。

3 討論

在本次研究中， 首次采用側臥位醫(yī)學成像的方法來測量膝關節(jié)功能支具對前交叉韌帶損傷患者脛骨前移的影響， 以避免患者自身的體重以及中高強度的活動影響到功能性支具對患膝關節(jié)功能穩(wěn)定性的作用[6-9]。同時醫(yī)學成像的方法可以直接顯示股骨和脛骨的相對位置， 避免了膝關節(jié)周圍軟組織對股骨及脛骨覆蓋作用， 能更加直觀地觀察股骨和脛骨相對運動[10， 11]。

本研究采用隨機、配對性研究， 旨在排除影響脛骨前移程度的其他變量， 如性別、年齡、受傷時間、身高及體重的差異， 同時作者采用的研究設計對所需設備要求不高， 操作也較為簡單， 可在大多數(shù)醫(yī)院開展。采用健患側對比， 可以突出支具對脛骨前移的作用， 同時使測量結果更具有可靠性。此外， 作者對前交叉韌帶損傷膝關節(jié)前后平移距離的研究結果與諸多研究一致。而且在膝關節(jié)90°屈曲的情況下， 前交叉韌帶損傷后脛骨前移距離稍大于前交叉韌帶完好的脛骨前移距離， 此數(shù)據(jù)與陳執(zhí)平等[6]報道的膝關節(jié)屈曲90°情況下， 前交叉韌帶完整時的脛骨前移程度和切斷前交叉韌帶后的脛骨前移程度的結果相似。因為患者的身高及韌帶長度等影響， 考慮單純的脛骨前移差值不能精確地反映兩者之間的差異， 所以加用縮小百分比（脛骨前移差值/佩戴支具前的脛骨前移距離）的方法， 以便更精確地反映兩者之間的差異。健側、患側佩戴支具后的脛骨前移距離分別為（16.32±1.47）、（17.19±1.74）mm， 均明顯小于佩戴支具前的（17.62±1.58）、（18.98±1.39）mm， 差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.694、3.595， P=0.011、0.001<0.05）?；紓扰宕髦Ь咔昂罂s小百分比（0.09±0.05）略大于健側佩戴支具前后的（0.07±0.27）， 但差異無統(tǒng)計學意義（t=0.326， P=0.746>0.05）。上述結果充分表明， 膝關節(jié)功能支具能維持和保護膝關節(jié)的活動度與穩(wěn)定性[12-15]。

當然， 由于本研究只是在靜態(tài)二維層面上的研究結果， 而患者術后佩戴膝關節(jié)功能支具進行康復時涉及到各種強度、開鏈和閉鏈等康復動作， 以及涉及到旋轉穩(wěn)定性的動作等， 作者不能就此肯定膝關節(jié)功能支具對前交叉韌帶損傷術后患者的康復作用， 但是對研究膝關節(jié)功能支具對前交叉韌帶損傷患者的膝關節(jié)運動學影響仍有較大的意義。

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[收稿日期：2019-02-25]