蔣漢卿

四川省樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院普外科 (四川樂山 614000)

胃十二指腸穿孔是外科常見的急腹癥，多由胃、十二指腸潰瘍引起，隨著病情發(fā)展，逐漸向深部侵蝕，由黏膜至肌層，最終穿破漿膜而并發(fā)穿孔。該病是消化性潰瘍并發(fā)癥中最為嚴重的一種，具有發(fā)病急、變化快等特點，若不及時實施有效治療，將會危及患者生命安全[1-2]。開腹修補術(shù)是臨床治療胃十二指腸穿孔患者的傳統(tǒng)方法，具有較佳治療效果，但創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后機體功能恢復，且易增加并發(fā)癥風險，因此選取更加安全有效的手術(shù)方式治療尤為重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展與進步，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不斷得到完善，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于胃十二指腸穿孔患者的治療中[3]。本研究旨在觀察腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔患者的療效與并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年3月至2018年9月收治的108例胃十二指腸穿孔患者臨床完整資料，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)54例(對照組)，腹腔鏡手術(shù)54例(試驗組)。對照組男48例，女6例；年齡15～78歲，平均(45.62±6.14)歲；十二指腸穿孔40例，胃穿孔14例。試驗組男50例，女4例；年齡15～79歲，平均(16.02±6.17)歲；十二指腸穿孔38例，胃穿孔16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經(jīng)X線檢查確診為胃十二指腸穿孔；穿孔時間<48 h，且未出現(xiàn)合并性休克；術(shù)前機體情況較好，無嚴重心、肺功能障礙；手術(shù)耐受性好；無上腹部手術(shù)史。排除標準：嚴重臟器功能障礙，不可行插管全身麻醉者；合并其他腹腔鏡手術(shù)粘連者；胃及十二指腸后壁穿孔者；腹腔嚴重感染，病灶結(jié)構(gòu)局部紊亂，出現(xiàn)水腫粘連者。

1.2 方法

兩組均實施全身麻醉。對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉；于上腹中正位置做切口，沿十二指腸縱軸方向，于穿孔0.5 cm位置使用絲線進行全斷層縫合，并于穿孔周圍各縫1針，打結(jié)后使用周圍大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔縫合位置，并取穿孔周圍組織進行病理檢查；待修補完成后，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔；根據(jù)患者是否出現(xiàn)感染選擇是否放置引流管，固定導管，縫合腹部切口。

試驗組行腹腔鏡手術(shù)治療：患者取頭高腳低位，實施氣管插管全身麻醉；沿臍下切開約1 cm切口，將10 mm套管置入切口內(nèi)作為入鏡孔，建立CO2氣腹，腹壓維持在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；后將10 mm Trocar及腹腔鏡(北京優(yōu)德銳斯科技有限公司，型號：601-010-39)鏡頭經(jīng)套管置入腹部；于鎖骨中線與肋緣交點下3 cm處將10 mm套管置入作為手術(shù)主操作孔，于右腋前線與肋緣交點下3 cm處置入5 mm套管，術(shù)中各操作孔可根據(jù)穿孔位置不同進行適當調(diào)整；待將腹腔積液吸凈后，使用腹腔鏡探查腹腔內(nèi)部找出穿孔部位，以確定穿孔部位為十二指腸球部前壁或胃前壁位置；胃穿孔則使用常規(guī)醫(yī)用剪刀將穿孔部位周圍組織剪取并進行組織檢查，以排除惡變；若為十二指腸穿孔則不需進行組織病理檢查；根據(jù)穿孔直徑大小，使用3-0微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷實施全層縫合1～3針，打結(jié)后使用周圍大網(wǎng)膜將其覆蓋，采用6 000～10 000 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗腹、盆腔直至干凈為止；腹腔感染嚴重患者則放置盆腔引流管，手術(shù)完成后檢查腹腔內(nèi)是否有異物殘留；確認完成后解除氣腹，移除穿刺套管，將引流管固定，縫合切口。

兩組手術(shù)完成后均進行抗感染、腸胃減壓、常規(guī)禁食等治療。

1.3 臨床評價

(1)記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間。(2)術(shù)后功能恢復：記錄兩組術(shù)后首次下床時間、首次排氣時間及腸胃功能恢復時間。(3)并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后切口感染、腹腔囊腫及幽門梗阻等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標及住院時間比較

試驗組術(shù)中出血量及住院時間均優(yōu)于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標及住院治療時間比較

2.2 兩組術(shù)后功能恢復比較

試驗組首次下床時間、首次排氣時間、腸胃功能恢復時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后功能恢復比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=3.967，aP=0.046

3 討論

胃十二指腸穿孔是外科常見的急腹癥，約占消化道潰瘍的30%。為達到根治胃十二指腸穿孔的目的，臨床多實施胃大部分切除術(shù)治療。近年來，隨著藥物治療消化性潰瘍效果不斷提高，針對胃十二指腸穿孔主張手術(shù)修補后聯(lián)合藥物治療[4-5]。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的治療胃十二指腸穿孔方法，需在腹部作較大切口，對機體損傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后機體功能恢復[6-7]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量及住院時間均優(yōu)于對照組，手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)；試驗組首次下床時間、首次排氣時間、腸胃功能恢復時間均短于對照組(P<0.05)；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，更有利于患者術(shù)后功能恢復。

腹腔鏡手術(shù)通過借助腹腔鏡可視可調(diào)的特點，具有更加清晰、廣闊的視野，有利于將腹腔內(nèi)積液徹底清除，最大限度地將腹腔內(nèi)感染病灶清除，有效降低術(shù)后腹腔內(nèi)殘余膿腫及感染風險。腹腔鏡下進行可視化操作，不僅能夠降低術(shù)中對臟器不必要的損傷，且能夠避免術(shù)中手套直接接觸腹腔，減少對腸胃功能損傷，有利于術(shù)后腸胃功能的快速恢復，且能夠降低術(shù)后腸粘連及切口粘連風險。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于促進快速下床活動，促進機體血液循環(huán)，改善機體功能，縮短住院時間。此外，腹腔鏡手術(shù)針對不典型癥狀者，在腹腔鏡檢查下可及時進行明確診斷，及時進行有效修補，避免盲目開腹，減少對患者損傷。

腹腔鏡手術(shù)治療也具有一定局限性，穿孔直徑>1.5 cm且腸壁水腫嚴重的消化道出血患者，應(yīng)及時選擇開腹手術(shù)治療。臨床應(yīng)嚴格遵循腹腔鏡手術(shù)治療相關(guān)適應(yīng)證，此外腹腔鏡手術(shù)在建立氣腹過程中，因氣腹壓力大可能誘發(fā)異位感染及高碳酸血癥[8]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療雖有一定局限性，但較開腹手術(shù)更有利于減少胃十二指腸穿孔患者術(shù)后出血量，減輕對機體損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后機體功能恢復，縮短住院治療時間。