江少娜，陳志鵬

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院 (福建漳州 363000)

非小細胞肺癌是肺癌的常見類型，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期，無法行手術治療[1]。放射治療是肺癌患者的主要治療方式，而放射治療的關鍵在于明確病灶范圍及精準的靶區(qū)勾畫。以往，臨床上對于放射治療靶區(qū)的勾畫以CT提供的解剖結構及組織密度等形態(tài)學信息為基礎，但CT在靶區(qū)勾畫中提供的信息無法滿足放療需求[2]。近年來，隨著PET不斷發(fā)展，其在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)及淋巴結轉移判定等方面的優(yōu)勢逐漸凸顯?；诖?，本研究主要探討PET/CT在非小細胞肺癌放射治療勾畫靶區(qū)中的應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年9月收治的76例非小細胞肺癌患者，其中男45例，女31例；年齡31～78歲，平均(54.26±4.83)歲；腺癌48例，鱗癌28例；原發(fā)腫瘤部位分布，左肺上葉12例，右肺上葉19例，左肺下葉18例，右肺下葉21例，左肺門3例，右肺門3例；轉移淋巴結分布，縱隔43個，肺門37個，葉間16個，鎖骨上區(qū)16個，其他區(qū)域14個。

1.2 檢查方法

(1)CT檢查：選用美國GE公司生產(chǎn)的64層螺旋CT掃描儀，檢查前叮囑患者禁食4 h，患者取仰臥位，指導其平靜呼吸，先行平掃，掃描范圍從C4下緣至膈肌下緣，層厚5 mm；隨后利用高壓注射器注射100 ml碘海醇(對比劑)，注射速率2.0 ml/s，行增強掃描，分析掃描結果，并將圖像上傳至VarianEclipse放療計劃系統(tǒng)。(2)PET/CT檢查：CT檢查次日行PET/CT掃描，選用西門子公司生產(chǎn)的Biograph Truepoint 64 PET/CT掃描儀，檢查前叮囑患者禁食至少6 h，血糖水平需<8.0 mmol/L，靜脈注射18F-FDG，劑量0.12～0.15 mCi/kg，注射后靜臥45～60 min，叮囑患者排空膀胱，并飲水800～1 000 ml；隨后行PET/CT全身斷層顯像，利用仰臥真空負壓袋固定軀干部，用激光燈定位后，于胸部正中線及兩側放置金屬針進行標記，盡可能將標記點靠近病灶，指導患者平靜呼吸，先行CT掃描，再行PET圖像采集，PET采集模式為3D采集模式，可對4～6個床位進行體部采集，每個床位采集時間2.5～3.0 min，采集矩陣128×128，采集完成后通過CT掃描數(shù)據(jù)完成對PET圖像的衰減矯正，迭代法重建后獲取橫斷面、矢狀面及冠狀面，并將數(shù)據(jù)上傳至TPS工作站，完成圖像融合。

1.3 圖像分析及靶區(qū)勾畫

閱片由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，根據(jù)病灶形態(tài)、放射性分布特點、短徑、標準攝取值(SUV)及與鄰近結構的關系等對病灶的性質、邊界及大小進行判定。PET/CT判定標準：目測法，觀察雙肺肺野、胸椎、縱隔的放射性分布情況，若病灶攝取較縱隔攝取高，則為攝取增高，低于與相近均為無攝取增高；半定量分析法，選取攝取增高區(qū)域進行感興趣區(qū)(ROI)勾畫，若可見多個攝取增高灶，則無論是原發(fā)灶還是浸潤灶均進行ROI勾畫，并測量最大的標準攝取值(SUVmax)，將SUVmax作為分析指標，ROI內(nèi)惡性SUVmax≥2.5，良性SUVmax<2.5。CT診斷判定標準：異常，淋巴結短徑≥10 mm；正常，淋巴結短徑<10 mm。VarianEclipse放療計劃系統(tǒng)靶區(qū)勾畫主要根據(jù)增強CT圖像及PET/CT融合圖像進行，根據(jù)國際輻射單位及測定委員會50號與60號報告中的腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)定義勾畫。若CT圖像上原發(fā)灶及短徑淋巴結>1.0 cm，則用GTVCT表示；PET/CT融合圖像上GTV勾畫用GTVPET/CT表示。增強CT靶區(qū)勾畫由醫(yī)師在肺窗、縱隔窗水平對橫斷面CT圖像病灶邊界行GTVCT勾畫，勾畫時需要避開可疑胸腔積液、肺不張、肺炎、血管結構等區(qū)域；PET/CT融合圖像靶區(qū)勾畫由醫(yī)師在縱隔窗水平完成，若可見2個或多個病灶距離>0.5 cm，則進行逐個勾畫，若病灶顯像為陽性，則行GTVPET/CT勾畫。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 GTV差異性

76例非小細胞肺癌患者GTVPET/CT平均值為(20.68±9.82)cm3，GTVCT平均值為(26.24±10.93)cm3，GTVPET/CT平均值較GTVCT平均值低，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.299，P=0.001)。GTVPET/CT水平與GTVCT水平相比，平均縮小22.96%，其中65例患者GTVPET/CT水平較GTVCT水平低，11例患者GTVPET/CT水平較GTVCT水平高。

2.2 不同腫瘤組織學類型增強CT與PET/CT勾畫GTV差異比較

鱗癌與腺癌患者GTVPET/CT水平均較GTVCT水平低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鱗癌患者SUVmax水平較腺癌患者高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同腫瘤組織學類型增強CT與PET/CT

注：與同類型GTVCT水平對比，aP<0.05

3 討論

放射治療是針對喪失手術指征肺癌患者治療的主要方法，在實施過程中需進行合理的靶區(qū)勾畫，靶區(qū)的正確勾畫也是確保放射治療成功的關鍵，但目前臨床上對于非小細胞肺癌的靶區(qū)勾畫范圍仍存在爭議[3]。以往，臨床上常將CT平掃圖像作為靶區(qū)勾畫的基礎，而隨著影像學技術的逐步發(fā)展，發(fā)現(xiàn)增強CT掃描在肺癌的診斷中具有較高的空間分辨力，可顯示腫瘤病變的準確位置，還可反映其與支氣管、氣管、血管等解剖結構的關系，并借助解剖與組織密度等形態(tài)學信息對大部分非小細胞肺癌腫塊及肺不張組織做出區(qū)分，且以實質期掃描效果更佳[4]。多數(shù)肺癌組織的強化幅度較肺不張組織低，但若在肺動脈受侵情況下，可能出現(xiàn)肺癌腫塊組織強化幅度較肺不張組織高的情況，且膨脹不全的肺組織在炎癥反應、滲出及實變等因素的影響下，其影像學與腫瘤組織的影像學出現(xiàn)較大重疊，通過CT平掃及增強掃描均無法區(qū)分膨脹不全的肺組織與局部病變，此時，CT掃描具有一定局限性。

PET/CT主要通過獲取葡萄糖代謝影像，清晰顯示腫瘤部位、淋巴結轉移情況等，還可區(qū)分肺癌病變部位，明確其是否合并肺不張、阻塞性肺炎、胸腔積液疾病，還可顯示微小病灶，鑒別增大淋巴結良惡性，為患者治療方案的制定提供重要依據(jù)[5]。本研究結果顯示，76例非小細胞肺癌患者GTVPET/CT平均值較GTVCT平均值低，鱗癌與腺癌患者GTVPET/CT水平均較GTVCT水平低，究其原因在于CT和PET/CT勾畫存在的差異性主要與腫瘤、肺不張、肺門、肺組織之間存在交織有關，伴有肺不張的非小細胞肺癌患者，原發(fā)腫瘤組織通常伴有攝取增高，而肺不張組織僅為輕度攝取或無攝取，導致PET/CT避開了增強CT診斷為腫瘤的肺不張組織、阻塞性肺炎等，進而導致GTV縮小，精確的靶體積可為腫瘤區(qū)域提供更高劑量，還可減少照射區(qū)域，預防相關并發(fā)癥發(fā)生[6]。

綜上所述，PET/CT在非小細胞肺癌放射治療中可精確指導靶區(qū)勾畫，為放射治療方案的制定提供可靠依據(jù)。