羅忠偉

萬(wàn)安縣人民醫(yī)院 (江西吉安 343800)

慢性腎病維持性血液透析(HD)患者并發(fā)頑固性高血壓的情況十分多見(jiàn)，患者在服用3種降壓藥且處于標(biāo)準(zhǔn)干體重時(shí)，血壓仍無(wú)法恢復(fù)理想狀態(tài)。研究表明，對(duì)應(yīng)用充分降壓藥物治療后血壓仍達(dá)不到理想水平的尿毒癥患者，除了加強(qiáng)對(duì)干體重及透析充分性的評(píng)估外，調(diào)整透析方式在降低血壓水平中具有重要意義[1]。HD與血液灌流(HP)均具有消除尿毒癥毒素、調(diào)節(jié)血壓的作用，但臨床上有關(guān)兩者治療效果對(duì)比的相關(guān)報(bào)道較少。本研究將HD與HP聯(lián)合應(yīng)用于尿毒癥伴頑固性高血壓患者中，分析臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月至2018年3月收治的尿毒癥伴頑固性高血壓患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。試驗(yàn)組男23例，女19例；年齡31～78歲，平均(58.67±14.22)歲；疾病類型，高血壓腎病7例，糖尿病腎病8例，慢性腎炎25例，多囊腎2例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡32～79歲，平均(58.73±14.19)歲；疾病類型，高血壓腎病6例，糖尿病腎病9例，慢性腎炎24例，多囊腎3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為尿毒癥伴頑固性高血壓；接受規(guī)律透析時(shí)間長(zhǎng)于24周；達(dá)到干體重；患者或其家屬皆知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭患者；惡性腫瘤與感染患者；存在精神疾病患者；認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 方法

兩組均提供藥物降壓，且均無(wú)明顯的降壓效果。

對(duì)照組僅采用HD治療，儀器型號(hào)為費(fèi)森尤斯4008S型血液透析機(jī)及Fx8型透析器，應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，設(shè)置流量為500 ml/min，控制血流速度為200～250 ml/min。

試驗(yàn)組采用HD聯(lián)合HP治療，血液透析機(jī)與透析器型號(hào)與對(duì)照組一致，血液灌流器選用珠海健帆公司生產(chǎn)的HA130型一次性血液灌流器，透析過(guò)程中需應(yīng)用普通肝素生理鹽水2 000 ml沖洗灌流器、管路與透析器，將閉路循環(huán)與動(dòng)、靜脈端連接20 min，用300 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗管路，串聯(lián)灌流器與透析器，透析2 h時(shí)結(jié)束，轉(zhuǎn)為普通透析繼續(xù)透析2.5 h，血流速度為200～250 ml/min。

每周治療3次，兩組均連續(xù)治療3周。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組第1次治療前及治療3周后的收縮壓及舒張壓，血壓統(tǒng)計(jì)方式：記錄第1次治療前7 d的早、晚血壓，并取7 d平均值作為第1次治療前血壓，并于治療后的第1、2、3周每天檢測(cè)早、晚血壓，取3周平均值為治療3周后血壓，兩組進(jìn)行比較。(2)評(píng)估兩組的臨床療效，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：血壓降低至120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，或下降高于20 mmHg，為顯效；血壓低于145/90 mmHg，或下降11～20 mmHg，為有效；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重，為無(wú)效。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)分別于第1次治療前及治療3周后取患者空腹靜脈血5 ml檢測(cè)血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素水平，血管緊張素Ⅱ以放射免疫分析(RIA)法檢測(cè)，甲狀旁腺激素以免疫放射分析(IRMA)法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓水平比較

治療前，兩組收縮壓與舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組收縮壓與舒張壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血壓水平比較

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

2.2 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，χ2=4.087，aP=0.043

2.3 兩組血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素水平比較

治療前，兩組血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素水平比較

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

3 討論

長(zhǎng)期進(jìn)行HD治療的患者高血壓發(fā)病受諸多因素影響，而其主要發(fā)病機(jī)制為細(xì)胞外液容量增多。研究顯示，HD患者中容量依賴性高血壓占比約50%，且大多為體重上升明顯的患者，但研究證實(shí)，部分患者采用普通HD方法后血壓控制情況并不理想[2]。有研究報(bào)道，將透析方式改為HD聯(lián)合HP能較好地控制血壓水平[3]。

研究顯示，尿毒癥血液透析患者中約80%伴有高血壓，而其中頑固性高血壓約占1/3[4]。以往常規(guī)血液透析治療難以清除尿毒癥患者身體內(nèi)大分子毒素，且對(duì)蛋白結(jié)合的毒素清除效果亦不佳。本研究中，試驗(yàn)組治療后收縮壓與舒張壓均較對(duì)照組低，治療有效率較對(duì)照組高，提示將HD聯(lián)合HP用于尿毒癥伴頑固性高血壓治療中可控制患者血壓水平，提升臨床療效。HP可清除機(jī)體內(nèi)藥物殘留、尿酸、血肌酐及有機(jī)酸，但無(wú)法清除尿毒、水分、磷酸鹽及電解質(zhì)，故在尿毒癥患者治療過(guò)程中推薦與HD合用。HD用于尿毒癥患者中可清理機(jī)體內(nèi)毒素，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及頑固性高血壓患者十分適用。

本研究中，試驗(yàn)組治療后血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素水平均較對(duì)照組低，提示聯(lián)合應(yīng)用HD與HP對(duì)尿毒癥伴頑固性高血壓患者機(jī)體內(nèi)大分子毒素的清除作用更顯著。HD對(duì)機(jī)體中小分子質(zhì)量毒素與中分子質(zhì)量毒素的清除率較高，但與HP聯(lián)合HD的效果比較，在大分子物質(zhì)清除方面的能力較弱，因此建議聯(lián)合應(yīng)用HP與HD[5]。本研究將HD與HP聯(lián)合用于尿毒癥伴頑固性高血壓患者治療中，血壓水平得到明顯改善，相比僅采用HD治療的患者降壓幅度更大，但HD聯(lián)合HP治療醫(yī)療成本高，這也是患者治療期間需考慮的一項(xiàng)因素。

綜上所述，HD聯(lián)合HP用于尿毒癥伴頑固性高血壓患者治療中可改善患者的血壓水平，清除大分子物質(zhì)，提升療效。