朱舒婷 陳靜 曹蕊

【摘要】 目的：探討機械通氣聯(lián)合俯臥位肺復張在重癥急性呼吸窘迫綜合征（ADRS）中的應用效果。方法：將筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年8月-2018年8月接收的120例重癥ADRS患者隨機均分為仰臥位組（給予機械通氣+仰臥位肺復張治療）與俯臥位組（給予機械通氣+俯臥位肺復張治療），比較兩組的呼吸參數(shù)與血流動力學指標變化。結(jié)果：肺復張治療1、2、6 h后，俯臥位組與仰臥位組的PaO2、PaO2/FiO2顯著上升，且俯臥位組的上升幅度顯著高于仰臥位組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;肺復張治療1 h后，俯臥位組與仰臥位組的HR、CVP及MAP血流動力學指標顯著高于肺復張前（P<0.05），但肺復張后2 h俯臥位組與仰臥位組的血流動力學指標又開始逐漸下降，6 h后與肺復張前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：機械通氣聯(lián)合不同體位的肺復張均能改善重癥ADRS的氧合狀態(tài)，且血流動力學較穩(wěn)定，但相較于仰臥位肺復張來講，俯臥位肺復張改善效果更為理想。

【關鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征; 俯臥位通氣; 肺復張; 重癥; 應用效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）17-0-03

急性呼吸窘迫綜合征（ADRS）是一種常見的急危重癥，主要表現(xiàn)為低氧血癥、急性呼吸衰竭、心率快、肺順應性下降等，病情發(fā)展迅速，若救治不及時將會發(fā)展為不可逆的細胞損傷，預后較差，死亡率高達40%，嚴重損害患者健康[1-2]。機械通氣是重癥ADRS的有效輔助治療方式，能夠顯著緩解患者的低氧癥狀，改善肺通氣功能，然而重癥ADRS患者主要的病理特征為大量肺泡塌陷，若單純依靠機械通氣治療不但難于復張塌陷的肺泡，反而還會導致肺泡的過度膨脹通氣，造成氣壓傷，使病情進一步加重[3-4]。有研究表明，對重癥ADRS患者聯(lián)合采用機械通氣與肺復張治療能夠促進背部塌陷肺泡的復張，避免肺泡的過度膨脹通氣，但不同的肺復張體位所起到的療效與安全性亦不同[5-6]。本次研究對筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年8月-2018年8月接收的60例重癥ADRS患者采用機械通氣聯(lián)合俯臥位肺復張治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年8月-2018年8月接收的120例重癥ADRS患者，納入標準：均符合重癥ADRS的臨床診斷標準;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg，呼吸正壓通氣（PEEP）≥5 cm H2O;急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ評分≥17分;接受機械通氣治療;滿足肺復張適應證。排除標準：嚴重氣胸;俯臥位禁忌證;血流動力學不穩(wěn)定;平均動脈壓<65 mm Hg;心胸外科手術(shù)史;既往精神疾患;家屬拒絕患者參與研究。將120例患者隨機均分為仰臥位組與俯臥位組，仰臥位組男31例，女29例;年齡26～72歲，平均（48.52±6.39）歲。俯臥位組男33例，女27例;年齡24～71歲，平均（48.69±6.81）歲。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性?；颊呒覍賹ρ芯恐橥?。

1.2 方法

所有患者均給予全程心電圖監(jiān)護，密切監(jiān)測體征變化，建立靜脈補液通道，中心靜脈壓（CVP）控制在8～12 cm H2O，經(jīng)橈動脈置管，給予氣管插管，通氣模式調(diào)整為A/C+PEEP模式，PEEP控制在6 cm H2O，潮氣量（TV）控制在8 ml/kg，吸入氧濃度百分比（FiO2）控制在40%～100%，呼吸頻率（HR）控制在16次/min，送氣方式調(diào)整為方波。兩組患者均在常規(guī)機械通氣治療1 h后進行肺復張，通氣模式為壓力控制通氣，F(xiàn)iO2由40%～100%調(diào)整為100%，將PEEP由6 cm H2O調(diào)整為20 cm H2O，通氣2 min后，對其進行血氣分析，再恢復至原呼吸機參數(shù)，每4小時復張一次，持續(xù)復張4周，肺復張前靜脈注射5 mg的力月西+2 mg萬可松，并徹底清理呼吸道，給予鎮(zhèn)靜及抑制自主呼吸處理，并在肺復張治療時密切監(jiān)測患者肺復張前后的氧合情況與循環(huán)變化，若發(fā)生HR上升20次/min、動脈收縮壓（CSBP）下降30 mm Hg、動脈血氧飽和度（SpO2）下降5%、心律失常致血壓下降、呼吸驟停、氣管滑脫等任一意外情況需立即終止治療。仰臥位組協(xié)助其取半臥位，并將床頭上抬30°～45°，肺復張治療方式同上。俯臥位組安排4～6人同時實施體位轉(zhuǎn)換，治療期間完全俯臥至少16 h，肺復張治療方式同上。

1.3 評價指標

（1）呼吸參數(shù)：觀察比較兩組患者肺復張前、肺復張后1、2、6 h的PaO2、PaO2/FiO2、氣道平臺壓（Pplat）、靜態(tài)肺順應性（Clst）等呼吸參數(shù)指標變化。（2）血流動力學指標改變：觀察比較兩組患者肺復張前、肺復張后1、2、6 h的HR、CVP及平均動脈壓（MAP）等血流動力學指標變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0軟件處理，呼吸參數(shù)指標與血流動力學指標通過（x±s）表示，并給予t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的呼吸參數(shù)變化比較

肺復張治療1、2、6 h后，俯臥位組與仰臥位組的PaO2、PaO2/FiO2顯著上升，且俯臥位組的上升幅度顯著高于仰臥位組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的血流動力學指標變化比較

肺復張治療1 h后，俯臥位組與仰臥位組的HR、CVP及MAP血流動力學指標顯著高于肺復張前（P<0.05），但肺復張后2 h俯臥位組與仰臥位組的血流動力學指標又開始逐漸下降，6 h后與肺復張前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

大量肺泡塌陷、呼吸窘迫和低氧血癥是重癥ADRS的主要病理生理特征，及時糾正患者的低氧血癥，改善其氧合狀態(tài)，充分復張塌陷肺泡是ADRS治療的關鍵[7-8]。機械通氣是重癥ADRS的常見方式，但機械通氣時若潮氣量過大容易加重ADRS患者的肺及肺外器官的損傷，因此，通常主張采用小潮氣量進行通氣，而小潮氣量通氣則無法有效復張塌陷的肺泡，導致機械通氣治療效果并不理想[9-10]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，機械通氣聯(lián)合肺復張治療策略已成為近年來肺部急癥研究的熱點。李娟等[1]所在醫(yī)院以25只健康家兔為實驗對象，對所有家兔進行ADRS模型處理，將制作成功的10只家兔模型均分為5組，仰臥位通氣組、仰臥位通氣聯(lián)合肺復張組、俯臥位通氣組、俯臥位通氣聯(lián)合肺復張組及空白對照組（不應用任何治療方式），結(jié)果顯示，俯臥位通氣聯(lián)合肺復張組的家兔的氧分壓、二氧化碳分壓顯著高于其他4組，且其氧合與肺復張容積顯著高于其他4組（P<0.05）。可見，選擇合適的體位對肺復張治療至關重要。

本次研究對俯臥位組采用俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療后，俯臥位組肺復張治療1、2、6 h的PaO2、PaO2/FiO2顯著高于肺復張前，且PaO2、PaO2/FiO2上升幅度顯著高于仰臥位組（P<0.05），兩組在肺復張后不同時期的血流動力學指標值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。究其原因主要是因為俯臥位肺復張治療具有以下幾個優(yōu)勢：（1）俯臥位時患者的胸腔內(nèi)壓差梯度較低，機體胸壁的順應性下降，有利于萎縮的肺泡重新開放;（2）能夠顯著緩解腹腔臟器及心臟對肺臟的壓迫感;（3）能夠均衡全肺通氣，使肺內(nèi)氣體均勻分布，減輕肺泡間剪力，減輕肺泡損傷;（4）有利于改善背側(cè)肺組織通氣，緩解肺內(nèi)分流情況，減少肺泡表面活性物質(zhì)的損耗;（5）有利于增加肺部的容積，減少低潮氣量帶來的損害，穩(wěn)定血流動力學指標[11-12]。

總的來說，機械通氣聯(lián)合不同體位的肺復張均能改善重癥ADRS的氧合狀態(tài)，且血流動力學較穩(wěn)定，但相較于仰臥位肺復張來講，俯臥位肺復張改善效果更為理想，值得推薦。

參考文獻

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：何玉勤）