劉治強(qiáng) 蔣超然

【摘要】 近些年來，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)得到了飛速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)也隨之由單一變得越加豐富。當(dāng)前，微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛運(yùn)用在口腔科各個領(lǐng)域中，如微創(chuàng)種植、齲病微創(chuàng)治療與微創(chuàng)拔牙等。本文主要對微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)拔牙技術(shù); 器械; 應(yīng)用; 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.084 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）17-0-03

拔牙是口腔外科中較為常見的一種手術(shù)，在拔牙過程中，傳統(tǒng)技術(shù)比較粗暴，很容易給患者帶來強(qiáng)烈的不適感與疼痛感，降低患者的治療耐受力，甚至使其產(chǎn)生恐懼，更加不配合治療[1-2]。而微創(chuàng)拔牙技術(shù)的運(yùn)用可在一定程度上緩解患者的恐懼，減輕痛苦與不適感，還可緩解傳統(tǒng)拔牙引起的神經(jīng)損傷、出血、牙槽骨被損壞與腫脹等并發(fā)癥，減少醫(yī)療風(fēng)險。本研究對微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行如下綜述。

1 微創(chuàng)拔牙技術(shù)的定義

微創(chuàng)這一概念的提出，最早可追溯到20世紀(jì)80年代中期，是由Payne提出的[3]。隨著醫(yī)生對微創(chuàng)拔牙技術(shù)的深入了解，該技術(shù)越來越為廣大醫(yī)師接受，其在牙科領(lǐng)域發(fā)展非常迅速，有逐步取代傳統(tǒng)拔牙技術(shù)的趨勢。傳統(tǒng)拔牙技術(shù)一般是通過錘子、鑿子與鉗子等工具，通過錘、敲與劈等操作來使牙齒的完整性被損壞，再將其中部分夾出[4]。這種方法往往會引起出血水腫與舌側(cè)骨板骨折及下牙槽神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來長期心理恐懼。而微創(chuàng)拔牙技術(shù)的出現(xiàn)，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)拔牙技術(shù)的缺陷。微創(chuàng)拔牙技術(shù)并不采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行拔牙，而是運(yùn)用拔牙器械，通過微創(chuàng)手術(shù)技巧，最大限度地降低拔牙過程中牙周組織的損失及拔牙對患者的心理影響[5]。

2 微創(chuàng)拔牙器械

隨著微創(chuàng)技術(shù)與微創(chuàng)器械的不斷發(fā)展，極大改進(jìn)了傳統(tǒng)手術(shù)中的不足，通過微創(chuàng)技術(shù)可將周圍軟硬組織的損傷程度降至最低，最大限度地保存患者的骨組織，緩解其痛苦與恐懼心理，促進(jìn)患者更快恢復(fù)健康。而拔牙器械是確保微創(chuàng)拔牙效果的關(guān)鍵，當(dāng)前臨床上較常用的拔牙器械如下。

2.1 渦輪機(jī)

渦輪機(jī)常用在拔出阻生齒方面，該器械的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)是震動小、可精確調(diào)控切削范圍及方向、手術(shù)時間短、消除患者恐懼緊張心理，還可在去除困難壓時遇到骨阻力或牙阻力的情況下，及時、準(zhǔn)確且快速消除阻力，減少一些不必要的重復(fù)操作。季陸軍[6]通過對下頜阻生牙患者分別采取傳統(tǒng)錘鑿劈冠法與高速渦輪鉆法的拔除效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高速渦輪鉆法組患者的張口受限程度、面部腫脹程度、疼痛程度均輕于傳統(tǒng)錘鑿劈冠法，且拔牙完整性高于傳統(tǒng)錘鑿劈冠法，而且高速渦輪鉆法降低了術(shù)后干槽癥的發(fā)生率，獲得了滿意的效果。范寶森[7]通過對83例接受拔牙的患者采取高速渦輪牙鉆進(jìn)行牙冠切割、去骨、分根等操作，治療后拔牙創(chuàng)傷一期愈合率達(dá)到了93.98%。

渦輪機(jī)在臨床應(yīng)用中還存在一些不足之處，主要體現(xiàn)在：該器械在運(yùn)作過程中，當(dāng)其處于轉(zhuǎn)動速度比較快狀態(tài)時，切割會產(chǎn)生大量熱量，雖然能運(yùn)用冷卻水降溫，但是，如果在切割位置比較深的情況下，冷卻水也難以到達(dá)該位置，此時會快速產(chǎn)生大量的熱量，導(dǎo)致出現(xiàn)骨損傷、腫脹與骨壞死等情況;渦輪機(jī)無法深部阻生牙位置進(jìn)行切除，并且在切割過程中一旦用力不當(dāng)，很可能會發(fā)生斷針情況，而斷針若到達(dá)了咽喉部或軟組織，就會造成患者組織損傷，要想將斷針取出也相對困難;渦輪機(jī)的機(jī)頭比較大，在手術(shù)操作時很容易擋住視線，再加上受到伸入方向及張口度等因素的影響，難以完全按所需進(jìn)行切割，使得手術(shù)難度大大增加等[8-10]。

2.2 微創(chuàng)拔牙刀

微創(chuàng)拔牙刀具有非常鋒利且薄的刀刃，且切除牙齒時刀刃可伸入牙周間隙，將牙周韌帶切斷，并且擠壓牙槽骨，可有效避免傳統(tǒng)錘鑿方法而引起增隙。還可保證牙槽骨的完整性，此時牙周所受到的損害也是最小的，患者恢復(fù)更快。有研究顯示，相比傳統(tǒng)拔牙方法，將微創(chuàng)拔牙刀與高速渦輪機(jī)聯(lián)合使用，拔牙效果更加明顯，可降低術(shù)后腫脹程度與疼痛程度，提升牙窩完整率，且患者心里畏懼情況的發(fā)生也低于傳統(tǒng)拔牙方法。劉道華[11]將186例拔牙患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)拔牙組與微創(chuàng)組，微創(chuàng)組采取微創(chuàng)拔牙刀與高速渦輪機(jī)聯(lián)合拔牙，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組平均拔牙時間長于傳統(tǒng)拔牙組，牙槽窩、斷根與牙齦撕裂等不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)拔牙組，30 min疼痛指數(shù)低于傳統(tǒng)拔牙組，表明微創(chuàng)手術(shù)在拔牙中的效果顯著，值得臨床推廣使用。但是，由于微創(chuàng)拔牙刀刀薄而且鋒利，一旦用力不當(dāng)出現(xiàn)滑脫，很可能會刺傷鄰近的軟硬組織。

2.3 超聲骨刀

超聲骨刀主要是通過三維超聲振動將拔除部位進(jìn)行切割、打磨等操作，該器械具有很強(qiáng)的骨阻力識別能力，可很好規(guī)避牙周軟組織與神經(jīng)，最大限度地建設(shè)對軟組織、周邊神經(jīng)與血管的損害，手術(shù)過程更為安全、精準(zhǔn)[12-13]。該微創(chuàng)技術(shù)屬于冷超聲模式，由于冷卻水在術(shù)區(qū)和刀頭間氣化為水霧，避免了高溫?fù)p害。超聲骨刀可根據(jù)手術(shù)需求配置相應(yīng)的刀頭，以便適用于多種條件下的切割操作。吳澤鍵等[14]通過對分別采用傳統(tǒng)去骨劈冠法、高速渦輪鉆法與超聲骨刀法進(jìn)行去除低位阻生智齒的效果發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)方法組的斷根、干槽癥與下唇麻木等并發(fā)癥的比例高于其他兩組;手術(shù)時間方面的比較，超聲骨刀組>傳統(tǒng)組>高速渦輪組;超聲骨刀組的張口度、疼痛程度與頰周徑增長量是最小的，且在患者主觀感受上，超聲骨到法是最好的，很容易被患者接受，而傳統(tǒng)組是最差的。張卓等[15]研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲骨刀拔除下頜阻生智齒的手術(shù)時間短于傳統(tǒng)錘鑿劈冠組，術(shù)后腫脹與張口受限的發(fā)生率均比單純使用高武渦輪機(jī)與傳統(tǒng)錘鑿劈冠組要低，臨床應(yīng)用效果較好，值得臨床推廣。但是超聲骨刀還存一些缺陷，如切割組織過程的效率比較差，在牙切割上的時間也比較長，且使用成本相對較高，這在一定程度限制了超聲骨刀在臨床上的運(yùn)用。

2.4 種植機(jī)

使用種植機(jī)是近些年出現(xiàn)的一種拔牙手段，作為一種新技術(shù)，已有醫(yī)生將其運(yùn)用在拔牙手術(shù)中。種植機(jī)有直機(jī)與彎機(jī)兩種機(jī)頭，并配有長度不同的車針，可滿足拔牙操作需求的各種角度問題[16-17]。同時該器械管道與供水系統(tǒng)是獨(dú)立的、無菌的，在操作前只需將機(jī)頭與鉆針進(jìn)行徹底消毒就可防止發(fā)生交叉感染。有學(xué)者統(tǒng)計，運(yùn)用種植機(jī)進(jìn)行拔牙可減輕術(shù)后紅腫現(xiàn)象，且疼痛反應(yīng)也較輕，只有大約4%的患者會產(chǎn)生輕度疼痛。隋淑麗等[18]將180例患者隨機(jī)分為渦輪機(jī)組與種植機(jī)組，研究這兩種方法在拔除下頜阻生智齒上的療效，結(jié)果顯示，種植機(jī)組術(shù)后開口受限率為3.77%，沒有發(fā)生干槽癥，而渦輪機(jī)組的開口受限率為22.97%，干槽癥發(fā)生率為6.76%，術(shù)后軟組織腫脹發(fā)生率也低于渦輪機(jī)組，說明種植機(jī)的療效更優(yōu)，具有較高的臨床推廣價值。雖然，種植機(jī)方法更為安全可靠，且術(shù)后并發(fā)癥也少，但拔牙時的效率不高，很多患者對其操作時間過久而存在不滿。

2.5 其他器械

45°仰角沖擊式氣動手機(jī)中所說的45°仰角是指工作端長軸和機(jī)柄夾角為45°，這樣角度會使切割更快，具有較高的可控性。其主要用在下頜阻生智齒的拔除，還可適用于少量去骨[19]。優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：由于機(jī)頭短粗且力量大，工作端長軸與機(jī)柄為45°，可提供多方向的切割;操作者能在可視情況下完成操作，手術(shù)視野更清楚;牙齒局部損傷比較小;可有效消除患者對傳統(tǒng)拔牙的恐懼心理;減少骨碎片、牙體殘屑進(jìn)入患者咽部，從而有效避免出現(xiàn)皮下氣腫等并發(fā)癥。但是，該方法具有術(shù)后腫脹、術(shù)后疼痛與張口受限等常見并發(fā)癥。此外，還有水激光器械，它主要是利用光能轉(zhuǎn)為動能，噴射出高速霧化水顆粒，待其吸收激光能量后，達(dá)到快速清除組織的目的。水激光可適用于骨成形術(shù)、骨切除術(shù)及口腔骨組織切割等方面。由于該過程中產(chǎn)生霧化水，不會給患者帶來熱損傷，且使用的氣壓-水噴霧，不產(chǎn)生震蕩，不會因此而引起患者的不適感。但是關(guān)于水激光的臨床文獻(xiàn)還比較少。

3 臨床應(yīng)用

3.1 正畸拔牙

近些年來，我國患牙齒畸形的人數(shù)不斷增多，且大多為青少年。以往常采取傳統(tǒng)拔牙方法進(jìn)行正畸拔牙，但會嚴(yán)重?fù)p傷牙槽窩，且影響美觀。而采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)可減少損傷，治療效果良好。董泳超[20]通過對畸形牙患分別采取傳統(tǒng)正畸拔牙法與微創(chuàng)拔牙法，經(jīng)治療后，微創(chuàng)組拔牙的平均用時更短，且疼痛程度更輕。劉增印[21]通過對90例畸形牙患的360顆畸形牙的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)拔牙術(shù)，采取微創(chuàng)拔牙的患者手術(shù)用時更短，術(shù)后疼痛程度更輕。

3.2 義齒美觀修復(fù)

隨著人們對口腔美學(xué)的高度重視，在拔牙治療過程中，患者對牙齦形態(tài)、牙槽骨骨量維護(hù)等方面的要求越來越高。臨床認(rèn)為，要想在修復(fù)義齒中最大限度地減少手術(shù)對牙齦與牙槽骨等的損傷，并控制好牙槽骨的吸收是其中最有效的一種方法[21]。而要實現(xiàn)牙槽骨的吸收的有效控制，需在不去骨的基礎(chǔ)上，盡可能避免微小骨折的發(fā)生，保證骨膜與骨之間連接緊密。而采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)就可實現(xiàn)這一目標(biāo)。在義齒修復(fù)中采用微創(chuàng)拔牙即刻種植技術(shù)可有效減少損傷，大大縮短修復(fù)時間，且可以盡可能保存牙槽嵴與周圍軟組織的形態(tài)，獲得較為穩(wěn)定的美學(xué)效果。曾小法等[22]通過對上頜中切牙無法保留的患者采取微創(chuàng)拔除后即刻種植技術(shù)，然后聯(lián)合牙齦誘導(dǎo)成形術(shù)進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)種植體均取得了良好的骨結(jié)合，并沒有發(fā)生感染，且患者美觀滿意度達(dá)到了97.5%。米蘭[23]通過對分別采取常規(guī)拔牙術(shù)與微創(chuàng)拔牙術(shù)與牙齦成形術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，微創(chuàng)拔牙術(shù)與牙齦成形術(shù)組患者的牙槽突形態(tài)改變情況更優(yōu)于常規(guī)組，微創(chuàng)拔牙術(shù)與牙齦成形術(shù)組出現(xiàn)齦緣形態(tài)為扇貝樣的比例為93.26%，說明微創(chuàng)拔牙術(shù)聯(lián)合牙齦成形術(shù)有利于維持良好的齦緣形態(tài)及牙槽突形態(tài)，在義齒美觀修復(fù)中的療效顯著，值得臨床推廣。

3.3 治療下頜阻生第三磨牙

對于下頜阻生第三磨牙，通常采取手術(shù)方式拔除，但對患者來說，治療時間比較長，且手術(shù)難度較大，手術(shù)并發(fā)癥也多。所以，當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域非常注重如何提升下頜阻生第三磨牙的手術(shù)效率及安全性。微創(chuàng)拔牙技術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療間短等特點(diǎn)，患者更容易接受。翟敏等[24]通過對浦東新區(qū)人民醫(yī)院口腔科接診的129例雙側(cè)下頜低位近中阻生智齒患者進(jìn)行分析研究，結(jié)果顯示，微創(chuàng)拔牙技術(shù)組的術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥、拔牙時間、畏懼率均低于傳統(tǒng)鑿骨劈冠組，并且微創(chuàng)組的患者滿意度更高。韋祖印[25]通過分別采取常規(guī)拔牙技術(shù)與微創(chuàng)拔牙技術(shù)治療下頜阻生第三磨牙，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)拔牙組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)拔牙組，手術(shù)時間也低于常規(guī)拔牙組。微創(chuàng)拔牙技術(shù)的療效更為顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙技術(shù)是隨著新器械與新材料研發(fā)而不斷發(fā)展的。當(dāng)前的拔牙技術(shù)已進(jìn)入到微創(chuàng)階段，微創(chuàng)拔牙技術(shù)的運(yùn)用，可顯著降低患者的不適感、疼痛感與恐懼感，還可縮短手術(shù)時間，操作也較為精確、便捷，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。因此，在拔牙處理過程中應(yīng)注重運(yùn)用微創(chuàng)拔牙技術(shù)，充分利用該技術(shù)的創(chuàng)傷小、全程無敲擊、并發(fā)癥少、創(chuàng)口恢復(fù)快等優(yōu)勢，為廣大患者提供更加舒適、安全的治療服務(wù)。隨著社會經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，相信在不久的將來，該技術(shù)會在口腔臨床上得到廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-08） （本文編輯：馬竹君）