韓 鳳，楊明娜，陳世財

(1.中國科學(xué)院中關(guān)村醫(yī)院藥劑科，北京 100190； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101149)

處方是否合理對醫(yī)院及患者非常重要，關(guān)系到患者的生命健康及用藥安全，也會影響醫(yī)院的形象，因此，為保證處方合理，有必要對處方進行點評和干預(yù)[1]。自2015年以來，北京市衛(wèi)生管理部門將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處方點評列入長效管理工作機制體系，成立“點評工作組”，由區(qū)域衛(wèi)生行政部門牽頭對全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診處方進行客觀、全面的集中點評，并干預(yù)通報不合理處方，使處方點評具有更強的參考和指導(dǎo)作用[2]。本次抽取2018年北京市16個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方進行集中點評，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

采取回顧性分析法，集中提取北京市16個區(qū)近100家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年6月第2周門診處方，共63 488張。經(jīng)“北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點評系統(tǒng)”上報后，以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]《中國國家處方集》[4]《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《新編藥物學(xué)》(17版)[5]和藥品說明書為依據(jù)，進行精細化集中點評，對不合理處方進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2018年北京市16個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診不合理處方情況

2018年北京市16個區(qū)社務(wù)衛(wèi)生服務(wù)中心63 488張門診處方中，不合理處方9 265張，處方不合理率為14.59%；用藥不適宜處方所占比例較高(10.44%)，其次為不規(guī)范處方(3.81%)，超常處方所占比例相對較低(0.34%)；各區(qū)域處方不合理率存在差異，其中平谷區(qū)處方不合理率最高(30.01%)，密云區(qū)處方不合理率最低(8.53%)，見表1。

2.2 不合理處方類型分布

9 265張不合理處方中，用藥不適宜處方中的用法、用量不適宜處方所占比例最高(43.16%)，其次為不規(guī)范處方中的開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全(8.61%)，第三為不規(guī)范處方中的無中醫(yī)診斷(無證型)處方(7.56%)；16個區(qū)的門診處方均無不規(guī)范處方中的醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的，藥師未對處方進行適宜性審核以及超常處方中的無適應(yīng)證用藥現(xiàn)象，見表2。

表1 2018年北京市16個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診不合理處方情況Tab 1 Irrational prescriptions in community healthcare center in 16 districts of Beijing in 2018

表2 不合理處方類型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 不合理處方情況

處方具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟等多方面的意義，是醫(yī)師和藥師對患者共同負責(zé)的重要醫(yī)療文書。處方書寫正確，是安全用藥的前提，處方質(zhì)量的好壞與藥師調(diào)配處方是否正確有著直接的關(guān)系[6]。從處方中可見醫(yī)師對于藥品信息掌握是否全面以及藥師審核是否嚴格、認真，還可評估處方基本藥物使用情況及處方金額等相關(guān)信息[7]。自2007年5月1日《處方管理辦法》施行以來，處方點評制度已實施12年，北京市各區(qū)的處方質(zhì)量有了明顯的提高，用藥不適宜處方及超常處方情況所占比例已降至很低[2]。

本研究結(jié)果顯示，2018年北京市16個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方不合理率為14.59%，其中用藥不適宜處方所占比例最高；16個區(qū)中，處方不合理率最高的為平谷區(qū)，處方不合理率最低的為密云區(qū)，均為北京市遠郊區(qū)，而中心城區(qū)處方不合理率分布在10%～16%，說明處方不合理情況與地域無關(guān)，主要與院內(nèi)管理、醫(yī)師意識、藥師審核及患者認知有關(guān)。針對北京市基層醫(yī)院門診處方中的不合理現(xiàn)象，特提出以下建議：(1)建立處方書寫考核制度，制定獎懲措施[8]；(2)藥師應(yīng)注意中藥知識的更新和學(xué)習(xí)，加強業(yè)務(wù)水平，促進合理用藥；(3)藥師應(yīng)加強與臨床醫(yī)師的溝通；(4)藥師應(yīng)加強對患者的藥學(xué)服務(wù)；(5)充分利用信息系統(tǒng)優(yōu)勢，為醫(yī)師提供信息支持；(6)醫(yī)院職能科室加大對處方的監(jiān)管力度。醫(yī)院應(yīng)不斷完善處方質(zhì)量管理，保障患者用藥安全。

3.2 不合理處方類型

當(dāng)前多數(shù)處方點評結(jié)果表述可分為“合格”“不合格”和“不合理”3個部分，將不合格、不合理處方進行統(tǒng)計分析，根據(jù)不合格、不合理處方數(shù)及不合理率表述點評結(jié)果，處方點評結(jié)果的表述存在不明確性，缺乏相關(guān)依據(jù)，有待進一步規(guī)范[9]。因此，針對上述情況，“處方點評工作組”按照《處方管理辦法》規(guī)定，將處方點評中的不合理條目明確分類列出，同時針對北京市基層醫(yī)療機構(gòu)的特點增加點評條目，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，客觀準(zhǔn)確地進行點評。

3.2.1 用法、用量不適宜：2018年北京市16個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診不合理處方中，用法、用量不適宜處方所占比例最高，約為45%，這不僅與藥師干預(yù)、患者自身認知是否到位有關(guān)，還與醫(yī)師的用藥知識、觀念及意識等方面有關(guān)[10]。分析其具體原因，(1)當(dāng)前藥物品種數(shù)較多，“一品兩規(guī)”在各級醫(yī)療機構(gòu)中均很常見，生產(chǎn)廠家不同的相同藥物，在服用方式方法上略有差異；(2)同一類藥物，治療不同的疾病時的用法、用量存在差異，如果醫(yī)師對藥物、疾病的了解不清楚，很容易將藥物的用法、用量標(biāo)錯；(3)藥品說明書中對藥物治療量進行重新修訂，醫(yī)師及藥師未及時得到最新信息。2018年北京市社務(wù)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方點評中用法、用量不合理處方最多，主要原因在于藥品說明書有明確的規(guī)范，藥師進行點評時更容易統(tǒng)一點評標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 其他：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的處方占總不合理處方數(shù)的比例居第2位，為8.65%，且2018年該比例明顯高于2017年[2]。這主要與2018年的點評基數(shù)較2017年有所增長，藥師點評標(biāo)準(zhǔn)相對統(tǒng)一且更加嚴格有關(guān)。除此以外，2018年處方點評工作開展前，對點評組的專家進行了現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的培訓(xùn)，尤其是對于中成藥處方的開具及“急三慢七”的標(biāo)準(zhǔn)進行了統(tǒng)一[11-13]，把“因藥師而異”的點評誤差降至最低。

3.3 改進建議

北京市處方集中點評進行了將近5年，在探索中前進，點評尺度日趨嚴格，標(biāo)準(zhǔn)逐漸統(tǒng)一。為提高處方點評合理率，提高處方質(zhì)量，建議從以下幾個方面改進：(1)統(tǒng)一中西藥點評的標(biāo)準(zhǔn)，由衛(wèi)生行政部門組織各醫(yī)院相關(guān)專家，起草制定區(qū)域性中成藥及西藥的處方點評標(biāo)準(zhǔn)，達成共識；(2)完善北京市處方點評專家?guī)煜到y(tǒng)，實現(xiàn)專家?guī)斐槿∨鋵Ψ绞竭M行點評；(3)完善各級醫(yī)院藥師的培訓(xùn)并完善績效獎勵[14]；(4)完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，及時更新藥品說明書[15]；(5)醫(yī)院相關(guān)政策制度應(yīng)跟上各種疾病治療最新指南(如中國糖尿病防治指南、中國高血壓防治指南等)的發(fā)展。

總之，通過對北京市16個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方的點評與分析發(fā)現(xiàn)，處方管理制度日趨完善，應(yīng)進一步加強藥師的干預(yù)，完善處方點評標(biāo)準(zhǔn)，提高門診處方的合理性，確?；颊哂盟幇踩?/p>