陶雅輝，畢菲菲，劉閣玲，王文玉，靳 崧，汪寶泉

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）和甲狀腺疾病是臨床常見的內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病，兩者有著密切聯(lián)系，多數(shù)研究者認(rèn)為這兩種疾病有著同樣的遺傳、免疫學(xué)基礎(chǔ)[1,2]。流行病調(diào)查顯示糖尿病者患甲狀腺疾病的概率是正常人群的2～3 倍[3]。另有報道糖尿病、甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的患病均有獨立相關(guān)性[4]。本文分析了T2DM 住院患者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率，并對其相關(guān)的影響因素進行分析，以期為甲狀腺疾病防治提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2014-09 至2016-07 唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的1 038 例T2DM 住院患者的臨床資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程），其中男性548 例，女性490 例，年齡30～80 歲，病程1 個月～ 20 年，均常規(guī)檢測血脂、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c），并進行高分辨率甲狀腺彩超檢查。

1.2 方法 根據(jù)患者的體質(zhì)量和身高，計算出體質(zhì)量指 數(shù)（body mass index，BMI），BMI= 體 質(zhì) 量（kg）/身高（m2）。由檢驗科統(tǒng)一檢測血脂、HbA1c。二維超聲顯像儀進行甲狀腺超聲檢查。

1.3 主要指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2017 年T2DM 防治指南[5]中標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血漿空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）＜6.1 mmol/L，2 h 餐后血糖（post-prandial glucose，PPG）＜7.8 mmol/L為正常；6.1 mmol/L ≤FPG ＜7.0 mmol/L，2 h PPG ＜7.8 mmol/L 為空腹血糖受損；FPG ＜7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤2 h PPG ＜11.1 mmol/L 為 糖 耐 量 異 常；FPG ≥7.0 mmol/L，2 h PPG ≥11.1 mmol/L 或 既 往 有 糖 尿 病 史且口服降糖藥者為糖尿病。（2）BMI 標(biāo)準(zhǔn)。參照2006 年中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南標(biāo)準(zhǔn)[6]：18.5～23.9 kg/m2為正常體重，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。（3）血脂標(biāo)準(zhǔn)。參照中國成人血脂異常防治指南（2007年）[7]中標(biāo)準(zhǔn)：血清膽固醇（total cholesterol，TC） ＜5.18 mmol/L 為 正 常，5.18 mmol/L≤TC ＜6.22 mmol/L 為邊緣升高，TC ≥6.22 mmol/L 為升高；血清甘油三酯（triglycerides，TG）＜1.70 mmol/L為正常，1.70 mmol/L ≤TG ＜2.26 mmol/L 為邊緣升高，TG ≥2.26 mmol/L 為升高；血清低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）＜3.37 mmol/L 為正常，3.37 mmol/L ≤LDL-C ＜4.14 mmol/L 為邊緣升高，LDL-C ≥4.14 mmol/L 為 升 高；1.04 mmol/L ≤血清高密度脂蛋白（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）＜1.55 mmol/L 為正常，HDL-C ＜1.04 mmol/L為減低，HDL-C ≥1.55 mmol/L 為升高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件進行相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗，單因素分析篩選出有意義的影響因素，將各影響因素再進行多因素非條件Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T2DM 住院患者的甲狀腺結(jié)節(jié)患病情況 T2DM 住院患者1 038 人，檢出甲狀腺結(jié)節(jié)626 人，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為60.3%（95%置信區(qū)間：57.3%～63.3%）。

2.2 對甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)影響因素進行單因素分析 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病和T2DM 住院患者的年齡、性別、HbA1c、病程有關(guān)（P＜0.05)，具體見表1。按患者年齡分組，5 個年齡組甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率有差異（χ2=117.987，P＜0.001），甲狀腺結(jié)節(jié)患病率隨著年齡的增長而逐漸升高（χ2=102.839，P＜0.001）。按性別分組，女性的患病率明顯高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=42.813，P＜0.001）。按HbA1c 分組，HbA1c控制水平與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率相關(guān)（χ2=63.095，P＜0.001），隨著HbA1c 的升高，結(jié)節(jié)的患病率逐漸增加（χ2=62.061，P＜0.001）。按病程分組，糖尿病病程長短與甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率有關(guān)（χ2=6.877，P=0.032)。

表1 T2DM 住院患者甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)影響因素分析

2.3 多因素Logistic 回歸分析 以有無甲狀腺結(jié)節(jié)為自變量，單因素分析篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素（年齡、性別、HbA1c、病程）為因變量（其中性別為多分類變量，進行啞變量化，Hosmer 檢驗P＞0.05，分類表百分比校正69.6%，有統(tǒng)計學(xué)意義），進入逐步回歸分析，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素Logistic 回歸結(jié)果（表2）：經(jīng)校正后，年齡、性別、HbA1c 是結(jié)節(jié)的獨立影響因素，病程無獨立相關(guān)性（P＞0.05）。

表2 多因素Logistic 回歸分析T2DM 住院患者甲狀腺結(jié)節(jié)獨立影響因素

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)患病率近年來逐漸升高，甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達到20%～67%[8]。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的病因還不十分明確，有研究報道甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率可能與年齡、性別、遺傳、碘攝入、甲狀腺疾病史、糖尿病、高血壓、女性激素等因素有關(guān)[9,10]。國外Reismann 等[11]報道糖尿病患者發(fā)生甲狀腺疾病的概率是非糖尿病患者的2 倍。國內(nèi)劉美琴等[12]也報道了糖尿病患者甲狀腺結(jié)節(jié)患病率比正常人群明顯增高。糖尿病是一種代謝紊亂性的疾病，可引起甲狀腺激素的釋放，同時胰島素為一種生長因子，也對甲狀腺細(xì)胞的生長、增殖有誘導(dǎo)作用，因此導(dǎo)致甲狀腺功能、結(jié)構(gòu)異常[13,14]。筆者通過對T2DM 住院患者進行高分辨甲狀腺彩超檢查，結(jié)果顯示T2DM 住院患者甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為60.3%。按不同年齡進行分組顯示：5 個不同年齡組甲狀腺結(jié)節(jié)患病率有差異，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率隨著年齡增長而增高，多因素分析顯示年齡為甲狀腺結(jié)節(jié)的獨立影響因素，同文獻[12,15]報道一致，考慮可能與隨著年齡加大，甲狀腺發(fā)生退行性改變有關(guān)。

有文獻報道顯示，性別與T2DM 住院患者發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)顯著相關(guān)，男性患病率明顯少于女性[12,15]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，在T2DM 住院患者中女性的患病率為70.8%，男性患病率為50.9%，女性患病率明顯高于男性，多因素分析顯示性別是甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的獨立影響因素，考慮女性高發(fā)原因與月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期甲狀腺素的需要量均會增加，內(nèi)分泌的周期性變化有關(guān)[16]。

近年來，隨著居民生活水平的提高，多坐少動、高脂肪飲食等不良生活方式致使肥胖、高脂血癥有較高的患病率，已成為世界性的公共健康問題之一。Shin 等[17]報道，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率隨著BMI 的增長呈增加趨勢。丁麗萍等[18]在T2DM 中調(diào)查甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率與BMI 無關(guān)。有文獻報道良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的代謝差異主要發(fā)生在脂代謝[19]，而江華等[20]研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)患病與血脂無關(guān)。本次調(diào)查顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率與BMI、血脂無關(guān)，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率與BMI、血脂異常的關(guān)系值得進一步探究，在以后需要更大樣本的流行病學(xué)調(diào)查進一步分析。

譚超等[21]報道糖尿病的病程長短影響甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率，而陳素芳等[22]報道甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率與病程無相關(guān)性。本次調(diào)查單因素分析顯示甲狀腺結(jié)節(jié)患病率和糖尿病病程長短相關(guān)，病程長的結(jié)節(jié)患病率高。多因素分析顯示與病程無獨立相關(guān)性，與糖尿病不同的HbA1c 水平相關(guān)，高血糖是甲狀腺結(jié)節(jié)的獨立影響因素[23]。HbAlc 反映糖尿病患者近2～3 個月血糖控制的平均水平，是糖尿病患者監(jiān)測血糖的指標(biāo)，高血糖代謝紊亂對甲狀腺激素的代謝產(chǎn)生影響。因為代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和組織缺氧等方面原因，對下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)的功能直接或間接發(fā)生影響，對甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生可能有促進作用。本次調(diào)查不同水平的HbAlc 甲狀腺結(jié)節(jié)患病率有差異，隨著HbAlc 的增高，結(jié)節(jié)的患病率也升高，同文獻[17]報道相一致。

綜上所述，T2DM 住院患者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率較高，性別、年齡、HbAlc 是甲狀腺結(jié)節(jié)的獨立影響因素，文獻報道中國甲狀腺癌患病率呈明顯上升趨勢[24]，糖尿病患者甲狀腺癌的患病率高于健康人群[25-28]，甲狀腺癌日趨高發(fā)證實與胰島素抵抗有關(guān)[29]。而甲狀腺結(jié)節(jié)多沒有典型的臨床表現(xiàn)，因此對T2DM 住院患者，尤其是有高危影響因素的住院患者，應(yīng)該重視甲狀腺結(jié)節(jié)篩查，對甲狀腺疾病早期診治有重要的意義。