嚴(yán)乾峰　任今鵬　許敏　張燕　姚勝旗　張允　朱筱琦　丁冀

摘要 目的：觀察小牛血清去蛋白注射液治療急性缺血性腦卒中的療效和安全性。方法：2017年1-12月收治急性缺血性腦卒中患者160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分對照組（n=80）和試驗(yàn)組（n=80）。兩組均采取常規(guī)療法，治療14 d。試驗(yàn)組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上，加用小牛血清去蛋白注射液25 mL/（d.次），靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用14 d。治療結(jié)束后，比較兩組患者治療前后NIHSS評分、日常生活能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）及臨床療效的變化，并記錄患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。結(jié)果：治療前NIHSS得分，對照組（11.79±6.32）分，試驗(yàn)組（12.27±6.58）分，兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;ADL評分，對照組（58.2±8.16）分，試驗(yàn)組（59.3±8.52）分，兩組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)升學(xué)意義（P>0.05）。治療后，NIHSS得分，對照組（9.28±2.98）分，試驗(yàn)組（6.37±2.62）分，兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;ADL評分，對照組（52.6±10.19）分，試驗(yàn)組（42.7±9.52）分，兩組患者ADL評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者臨床有效率88.75%，明顯高于對照組的75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：小牛血清去蛋白注射液治療急性缺血性腦卒中療效明顯，無明顯不良反應(yīng)，可提高肢體運(yùn)動能力，減少神經(jīng)功能缺損，對患者的康復(fù)及神經(jīng)功能的維持具有重要意義。

關(guān)鍵詞 急性缺血性腦卒中;小牛血清去蛋白注射液;減輕神經(jīng)功能缺損;安全性;療效

腦梗死又稱缺血性中風(fēng)，發(fā)病率高、致殘率高、致死率高[1]，對人類健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。腦梗死是由多種原因引起的腦組織供血障礙，導(dǎo)致腦組織局限性或區(qū)域性缺血缺氧性壞死，繼而導(dǎo)致支配區(qū)神經(jīng)功能的損傷、缺失。在臨床上，依梗死部位的不同可以有多種臨床表現(xiàn)：①一側(cè)肢體無力或麻木（有或無面部）;②頭暈伴惡心、嘔吐;③口角偏斜一側(cè)面肌麻木;④以前罕見的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐;⑤說話不清或?qū)φZ言理解困難;⑥一側(cè)或雙側(cè)視覺力的丟失或模糊;⑦注視一側(cè);⑧意識喪失或抽搐。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，可具體劃分以下主要類型：腦栓塞、腦血栓形成和腔隙性腦梗死等。作為最常見的腦梗死類型，腦血栓在所有腦梗死中大約達(dá)50% -60%。因此，腦梗死通常被稱為腦血栓。45 - 65歲的中老年人死亡率和致殘率極高。急性腦梗死是一個動態(tài)演變的過程，腦組織區(qū)常處于缺血狀態(tài)但未完全梗死，即腦組織周圍缺血半暗區(qū)尚未完全梗死，積極搶救缺血性半暗區(qū)腦組織是早期臨床治療的目標(biāo)。小牛血清去蛋白注射液（奧德金）含有小分子多肽和磷酸肌醇寡糖，可以促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞對氧氣和葡萄糖的攝取利用，改善腦部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)。本研究旨在探討小牛血清去蛋白注射液對急性腦74 中國社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第9期梗死患者的安全性及運(yùn)動功能和日常生活能力的保持和恢復(fù)，為急性腦血管病的治療提供較為有效、安全的臨床方案。

資料與方法

2017年1-12月收治急性腦梗死患者160例，年齡51 - 76歲，平均（63.6±7.4）歲。所有患者均經(jīng)神經(jīng)檢查、CT和MRI檢查。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)第4屆全國腦血管病協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確定椎一基底動脈梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。椎一基底動脈系統(tǒng)或頸內(nèi)動脈腦梗死，經(jīng)CT和（或）MRI檢查證實(shí);②發(fā)病時間< 72 h;③腦梗死患者起病或復(fù)發(fā)，既往發(fā)病或復(fù)發(fā)，但未遺留任何神經(jīng)功能障礙的患者;④入院前未用rt-PA溶栓和抗凝治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血或腦梗死合并嚴(yán)重出血;②嚴(yán)重心肺、肝、腎功能不全;③過敏體質(zhì);④大面積腦梗死意識和嚴(yán)重語言理解障礙;⑤血小板計數(shù)< 100×10⁹/L，血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向患者;⑥精神疾病患者;⑦不控制血壓>180/100 mmHg;⑧排除急性心肌梗死、顱腦外傷、腦腫瘤、外周血管血栓性疾病等不適合本研究者;⑨可能干擾研究的藥物（尤其是精神藥物）。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，由患者簽署知情同意書，患者及其家屬均知情同意。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分對照組和試驗(yàn)組，每組均80例。兩組一般情況比較，如年齡、性別、高危因素等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

研究方法：所有患者根據(jù)其病情的不同相應(yīng)地給予抗炎、降壓、降糖、降脂、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，禁止使用神經(jīng)保護(hù)劑，包括丁苯酞、依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、小牛血等具有神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)及保護(hù)作用的藥物。試驗(yàn)組患者給予小牛血清去蛋白注射液25 mL溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d;對照組僅常規(guī)治療。療程均為14d。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、日常生活活動能力（ADL）評分變化，評價治療方案的療效和安全性，并記錄不良反應(yīng)。①NIHSS評分在入院Od和入院治療后14 d進(jìn)行評估。項(xiàng)目包括意識水平/提問/指令、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)等共11個條目，根據(jù)量表由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評分，得分越低，狀態(tài)越好。②ADL評分在入院時及治療14 d后評估。采用Balthelindex評分[3，4]，得分越高，表示生活能力越好。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療程結(jié)束后，評價兩組患者療效。①惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加[5];②無效：神經(jīng)功能缺損評分降低<18%;③有效：神經(jīng)功能缺損評分降低18% - 45%;④顯效：神經(jīng)功能缺損評分降低46% - 90%;⑤基本治愈：神經(jīng)功能缺損評分降低91% -100%?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 統(tǒng)計分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以（x+s）表示，組內(nèi)及組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者治療前后NIHSS和ADL評分比較：治療后試驗(yàn)組患者NIHSS評分較對照組顯著降低（P<0.05），ADL評分較對照組顯著升高（P<0.05），且試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)變化比治療前更顯著（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

兩組患者臨床療效比較：經(jīng)過14 d治療，治愈率和有效率試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

不良反應(yīng)：治療前后兩組患者血凝、肝腎功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），用藥過程中偶爾出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等不適癥狀，對癥處理后癥狀均緩解或消失。

討論

在臨床上，腦梗死是非常嚴(yán)重及最常見的腦組織缺血性病變。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中動脈粥樣硬化無疑是腦梗死發(fā)生的核心病理基礎(chǔ)之一。動脈粥樣硬化可破壞斑塊的纖維帽并導(dǎo)致斑塊破裂、破裂和脫落，從而引發(fā)腦梗。而目前臨床上除了積極抗栓治療，采取措施挽救“缺血半暗帶”同樣也是臨床措施之一，將其轉(zhuǎn)化為正常組織或使其穩(wěn)定，而不惡化以贏得進(jìn)一步治療。目前有資料顯示，國內(nèi)靜脈溶栓率仍處于較低水平[6-8]，除了向廣大人民群眾普及健康腦卒中知識，積極開展靜脈溶栓及動脈取栓血管再通等治療[9]，應(yīng)努力提高靜脈溶栓率。主動治療使腦動脈血管重新開放或建立新的側(cè)支循環(huán)，使大面積腦細(xì)胞在缺血狀態(tài)下能恢復(fù)血流，增加能量物質(zhì)的供應(yīng)，激活休眠和半休眠的腦細(xì)胞并逐漸恢復(fù)部分神經(jīng)功能。

根據(jù)2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南中的建議，對于前循環(huán)大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者，若最后看起來正常的時間在6-4h，推薦進(jìn)行MRl、CTP、彌散或灌注成像幫助對適合進(jìn)行機(jī)械取栓的患者進(jìn)行篩選。但必須嚴(yán)格符合相關(guān)RCT研究中證實(shí)的可以帶來獲益的影像或其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。對于那些不符合靜脈溶栓及機(jī)械取栓的患者[10-12]，臨床上如果能在較短時間內(nèi)幫助恢復(fù)缺血半暗帶的血流，可以幫助患者早期建立側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)血管新生，恢復(fù)腦血流的供應(yīng)，使缺血半暗帶能夠轉(zhuǎn)化為正常組織，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。通過重建缺血區(qū)微循環(huán)，減少腦梗死體積，改善線粒體能量代謝，挽救腦缺血半暗區(qū)，為廣大的腦卒中患者帶來了希望。

肌醇磷酸寡糖和小分子活性肽是小牛血清去蛋白注射液的主要活性成分[13]。藥理研究表明，小分子激活肽是神經(jīng)蛋白質(zhì)合成的主要成分[l4]，它對S6激酶在細(xì)胞代謝中的活性有激活作用，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下的修復(fù)和再生。肌醇寡糖可對葡萄糖載體進(jìn)行激活，促進(jìn)葡萄糖向細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)。肌醇寡糖通過特殊的肌醇寡糖載體也可進(jìn)入細(xì)胞，從而糾正能量代謝紊亂，它能提高高能磷酸的合成和線粒體的呼吸能力，促進(jìn)能量物質(zhì)ATP的形成，促進(jìn)氧的利用，將糖酵解代謝途徑轉(zhuǎn)化成有氧氧化，增強(qiáng)腦代謝儲備能力，糾正缺血性神經(jīng)酸中毒，延長細(xì)胞生存和促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖和氧的攝取和利用，促進(jìn)缺氧條件下的能量代謝，增加能量需求，增加血液供應(yīng)，促進(jìn)ISC條件下受損神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，延長神經(jīng)元存活時間，改善腦缺血半暗帶再灌注，保護(hù)受損神經(jīng)細(xì)胞的功能。

本試驗(yàn)采用隨機(jī)對照雙盲的方法，探討了小牛血清去蛋白注射液對于急性缺血性腦卒中的治療效果。兩組患者在治療中，嚴(yán)格按照試驗(yàn)方案配合治療，在NIHSS評分上，治療后試驗(yàn)組患者的得分明顯優(yōu)于治療前（6.37±2.62&12.27±6.58），患者的生活自主能力也有明顯改善，穿衣、如廁甚至上下樓梯動作明顯流暢。相較于對照組，試驗(yàn)組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況良好，得分顯著優(yōu)于對照組（6.37±2.62&9.28±2.98），且生活能力的改善提高巨大。從而認(rèn)為，試驗(yàn)組患者總有效率明顯高于對照組，小牛血清去蛋白注射液對于急性缺血性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，而且能改善患者日常生活能力，減小神經(jīng)功能損傷的可能性，預(yù)防致殘、致死等，并且治療過程是安全、可靠的。

綜上所述，證明小牛血清去蛋白提取物治療急性腦梗死療效確切，不良反應(yīng)少，可以改善不溶栓患者的神經(jīng)功能缺損癥狀和日常生活能力，改善時間窗機(jī)械動脈溶栓，減少復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：149.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會.全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管病的診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：376-381.

[3]Rankin J.Cerehral vascular aecidents in pa-tients over the age of 60：Ⅱ.Prognosis[J].Scott Med J，1957，2（5）：200-215.

[4] Banks JL，Marotta CA.Outcomes validity andreliability of the modified Rankin scale：im-plications for stroke c.linical trials：a litera-ture review and synthesis[J].Stroke.2007.38（3）：1091-1096.

[5]陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn) [J].經(jīng)精經(jīng)神科雜志.1996.29（6）：381.

[6] Ramos Cabrer P，Campos F.Sobrino T.et al.Targeting the ischemicpenumbra[J].Stroke.2011.42（ISuppl）：7-11.

[7] Amar AP.Brain and vascular imaging ofacute stroke[J].World Neurosurg，2011，76（6Supp）：3-8.

[8] Chen SY，Huang E.Wang V.et aLlmprove-ment of clinical outcomeand eerebral perfu-sion in a patient of atherosclerotic cerehralinfarction after repetitive hyperbaric oxygentreatment-a case report and lit-erature re-view[J].Undersea Hyperb Med，2011，38（5）：375-379.

[9] Jaueh EC ， Saver JL ， Adams HP Jr.et al.Guidelines for the early management of pa-tients with acute ischemic stroke：a guidelinefor healthcare professionals from the Ameri-can Heart Association/American Stroke As-sociation[J].Stroke.201 3，44（3）：870-947.

[10] Saver JL.Goyal M.Bonafe A，et aI.Stent-re-triever thrombectomy after intravenous t-PAv8 t-PA alone in stroke[J].N Engl J Med，2015.372（24）：2285-2295.

[11] Nguyen TN，Malisch T.Castonguay AC.et al.Balloon guide catheter improves revascular-ization and cliniral outcomes with the Soli-taire device：analysis of the North AmericanSolitaire Acute Stroke Registry[J].Stroke，2014，45（1）：141-145.

[12] Dorn F，Stehle S.Lockau H.et al.Endovascu-lar treatment of aeute intracerebral arteryocclusions with the solitaire stent： sin-gle-centre experience with 108 recanaliza-tion procedures[J].Cerebrovase Dis，2012，34（1）：70-77.

[13]任淑萍.小牛血清去蛋白注射液與小牛血去蛋白注射液有效成分含量和生物活性的比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（8）：767-769.

[14]任淑萍，張婕.小牛血清去蛋白注射液治療腦血管病作用的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2006，8（3）：200-201.