明華偉，何蕓，周翊飛，袁宗毅，張興安，王華東，韓新生，付光新，譚小堯

637000 四川 南充，川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院 口腔頜面外科(明華偉、何蕓、袁宗毅、張興安、王華東、韓新生、譚小堯);637400 四川 南充，閬中市人民醫(yī)院 口腔科(周翊飛);634600 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科(付光新)

唇、口角參與進食、吞咽、發(fā)音等重要日常生理功能，且對面部外形至關重要。這些地方的組織一旦有缺損或畸形，將會給患者的身心造成極為嚴重的影響?？谇话┬g后常遺留大范圍的組織缺損，尤其是涉及前頰部、唇及前牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤根治術后往往合并較大尺寸的唇、口角缺損，選擇鄰位瓣轉移無法修復[1-2]，如何進行修復重建一直以來都是口腔頜面外科醫(yī)師面臨的一大難題。2013年6月～2018年12月，我們對12例頰粘膜鱗癌根治術后合并口角缺損的患者選用掌長肌肌腱懸吊聯(lián)合前臂皮瓣游離移植行修復重建，均獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共12例頰黏膜鱗狀細胞癌患者(術前活檢明確診斷)，男8例，女4例；年齡45～73歲。病理分型：高分化鱗癌9例、中-高分化鱗癌1例、中分化鱗癌1例、低分化鱗癌1例。原發(fā)灶位置：前頰部近口角8例、上唇內側頰黏膜3例、下唇內側頰黏膜1例。TNM分期[3]：T3N2M0 1例，T3N1M0 2例，T3N0M0 2例，T2N1M0 4例，T2N0M0 3例。單純并發(fā)高血壓病2例，糖尿病1例，同時合并有高血壓病及糖尿病1例。所有患者術前無放療、化療史。

1.2 手術方法

所有患者術前原發(fā)灶切取活檢明確診斷，若合并有高血壓、糖尿病等基礎疾病者需經藥物控制病情平穩(wěn)。全麻后雙組手術同時進行(腫瘤根治組完成頸淋巴清掃、原發(fā)灶擴大切除及受區(qū)預備；修復重建組負責前臂皮瓣的制備、顯微吻合血管以及缺損的修復重建)。腫瘤根治及受區(qū)預備：頸淋巴清掃完成后根據腫瘤“間室外科”原則[4]擴大切除原發(fā)灶，無需顧慮原發(fā)灶切除后的修復重建，同時切緣送術中冰凍確認陰性，盡可能避免癌殘留。對剩余唇紅黏膜、口輪匝肌、頰肌及口角皮膚盡量保留以利于口角重建。預留甲狀腺上動脈、面動脈作為供血動脈備用；預留面總靜脈、頸外靜脈作為回流靜脈備用，必要時選擇甲狀腺上靜脈備用[5]。前臂皮瓣制備、血管吻合及修復重建：根據原發(fā)灶切除后組織缺損范圍個性化設計大小合適的前臂皮瓣，遠心端血管斷端結扎后與皮膚縫合固定，以免發(fā)生血管、皮膚分離。游離血管蒂至所需長度(10～15 cm)，沿途結扎分支小血管，肝素鹽水紗布包裹備用。于腹部臍下正中切取大小合適的全后皮片移植至前臂創(chuàng)面修復供區(qū)缺損，腹部創(chuàng)面直接拉攏并行垂直褥式縫合關閉創(chuàng)面。待受區(qū)制備完成后斷蒂移植至遺留缺損創(chuàng)面，皮瓣擺放至理想位置并適當固定，血管蒂經面頰部隧道或下頜骨內側隧道引至頜下區(qū)，同時避免血管蒂扭轉、受壓迫。先使用9-0血管吻合線吻合供、受區(qū)動脈，再采用微血管吻合器[6-7](科普勒)吻合頭靜脈與頸外靜脈或面總靜脈，待確認有動脈血供及靜脈回流后，最后選擇一條回流較好的橈靜脈與受區(qū)靜脈通過吻合器端端吻合。根據唇缺損長度切取掌長肌肌腱，肌腱兩斷端與口輪匝肌斷端分別縫合，口角處將肌腱進行懸吊后與頰肌斷端縫合固定。將吻合好血管的前臂皮瓣折疊并包裹肌腱，皮瓣一部分修復黏膜缺損、一部分修復皮膚缺損，其邊緣與遺留創(chuàng)緣采用褥式+間斷縫合重建缺損。

2 結 果

本組12例血管化游離移植前臂皮瓣全部存活，術后口角外形滿意。前臂無明顯運動功能障礙。1例患者術后14小時發(fā)生靜脈危象，經急診探查搶救，去除局部壓迫因素，清除血凝塊并重新吻合靜脈后皮瓣最終存活。術后隨訪6～24個月，靜態(tài)觀察，患者唇頰部形態(tài)良好；動態(tài)觀察，所有患者均具有良好的開閉口、言語、咀嚼等生理功能，未見腫瘤復發(fā)及遠處轉移，未發(fā)生前臂運動功能障礙，效果滿意。

典型病例1(圖1)：患者,男，54歲，因“左上唇內側黏膜潰爛伴疼痛5月余”入院，術前活檢診斷：左頰(上唇內側)黏膜鱗癌，全麻下行“左頰頸聯(lián)合根治術+左前臂皮瓣游離移植修復術”，根據術前設計并結合術中實際缺損范圍制備外形及大小適宜的前臂皮瓣(7cm×8cm)，血管蒂長約10cm。分別將面動脈和頸外靜脈、面靜脈與皮瓣動靜脈行端端吻合(橈動脈與面動脈、頭靜脈與頸外靜脈、橈靜脈與面靜脈)，先吻合動脈再吻合靜脈，動脈采用9-0血管吻合線吻合，靜脈采用微血管吻合器吻合。切取長約7cm的掌長肌肌腱與口輪匝肌兩斷端懸吊縫合，術后隨訪6月，患者唇頰部形態(tài)、功能恢復良好，皮瓣厚薄適中，能經口正常進食普食，未見腫瘤復發(fā)及遠處轉移，前臂運動功能正常。

圖1 左前臂游離皮瓣修復左頰部鱗癌術后缺損

Figure1.PostoperativeDefectofLeftBuccalSquamousMucosaSquamousCellCarcinomaRepairedwithFreeForearmFlap

A. Primary lesion on medial left upper lip; B. Tissue defect after excision of primary lesion; C. Left free forearm flap, width: 8 cm×7 cm; D. Free forearm flap prepared; E. Flap transferred to recipient area, palmaris longus tendon suspended; F. Satisfactory postoperative appearance; G. Good local shape and function, appropriate flap thickness (6 months after operation).

典型病例2(圖2)：患者,女，68歲，因“左頰部潰爛伴疼痛1年”入院，術前活檢診斷：左頰黏膜鱗癌，全麻下行“左頰頜頸聯(lián)合根治術+左前臂皮瓣游離移植修復術”，設計皮瓣長寬為：6cm×5cm，先將橈動脈與甲狀腺上動脈吻合(9-0血管吻合線)，再將頭靜脈與面總靜脈、橈靜脈與甲狀腺上靜脈吻合(微血管吻合器)。切取掌長肌肌腱長約4cm，一部分與口輪匝肌兩斷端縫合，另一部分與口角處肌腱懸吊后與頰肌縫合。術后隨訪18月，皮瓣全部存活，患者唇頰部、口角形態(tài)、功能恢復良好，無明顯張口受限。

圖2 左前臂游離皮瓣修復左頰部鱗癌術后缺損

Figure2.PostoperativeDefectoftheLeftBuccalSquamousMucosaSquamousCellCarcinomaRepairedwithFreeForearmFlap

A. Left buccal primary lesion (infiltrating type); B. Left tissue defection after combined radical operation of left cheek and jaw; C. Left free forearm flap, width: 6 cm × 5 cm; D. Free forearm flap prepared; E. Flap transferred to recipient area, palmaris longus tendon suspended; F. Satisfactory postoperative appearance; G. Good local morphology and function, no mouth opening restriction (12 months after operation).

3 討 論

唇部皮膚、唇頰粘膜及口輪匝肌等組織共同組成口角，主要參與進食、吞咽、發(fā)音、閉唇等生理功能，由于口角區(qū)域的特殊位置關系，同時也對面部外形起著至關重要的作用。唇、頰癌根治術后常造成鄰近部位大范圍的皮膚及黏膜缺損，尤其是病變累及前頰部及唇內側區(qū)域黏膜的患者，往往需切除患側口角才能達到腫瘤根治的目的，被同時切除的口輪匝肌也失去了原有的環(huán)形閉合結構，繼而出現(xiàn)口角閉合不全、流涎、言語功能障礙、面部畸形等，這些因素均會對患者造成嚴重的身心創(chuàng)傷[8]。臨床上常采用唇頰推進瓣轉移、帶蒂胸大肌皮瓣及游離組織瓣(股前外側皮瓣、前臂皮瓣)等折疊修復[9-11]。唇頰推進瓣雖是唇、口角缺損修復的首選方法，但是面頰部繼發(fā)畸形明顯，且修復后會導致口裂變小，需二期手術開大口角，大多數患者不易接受，若合并大范圍的組織缺損，其臨床應用往往受限[12]。胸大肌皮瓣帶蒂轉移能夠較好地覆蓋唇頰癌術后創(chuàng)面，血供可靠，抗感染力強，但相對于唇頰部缺損組織量較大，術后患者唇頰部外形難以令醫(yī)患雙方滿意[12-13]。此外，胸大肌皮瓣創(chuàng)傷大，無法雙組手術同時進行，手術時間長，術后會導致乳頭移位，同時合并胸部嚴重畸形，絕大多數女性患者難以接受[14]。自游離皮瓣被廣泛應用于口腔頜面部缺損的修復以來，胸大肌皮瓣現(xiàn)已成為游離皮瓣移植修復失敗后的備用選擇[15-16]。在我們的臨床工作中，首選游離皮瓣修復唇頰部組織缺損，如果出現(xiàn)皮瓣危象經及時搶救無效，皮瓣壞死后才選擇胸大肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面。游離股前外側皮瓣目前雖廣泛應用于口腔頜面部組織缺損的修復重建[17-18]，但對于唇頰部組織缺損需折疊修復的病例，股前外側皮瓣常顯臃腫，術后外形欠佳[19]。有研究報道[20]，可將股前外側皮瓣進行適當修薄處理來修復唇頰部組織缺損，也取得了較好的臨床效果。然而，股前外側皮瓣修薄操作對手術醫(yī)生的臨床操作技術要求較高，需借助顯微鏡仔細操作，修薄處理過程中容易損傷血管蒂，且大大延長了手術時間，不利于患者術后康復。前臂皮瓣因其在修復唇頰部組織缺損時，厚薄適宜，彈性好，可任意取材，外形好，且制成折疊式皮瓣能同時修復面頰部皮膚及黏膜而不顯臃腫。但是，游離前臂皮瓣缺乏運動神經支配，同時由于術后局部瘢痕攣縮等原因，在口腔癌術后合并有口角缺損的修復時，單純采用該皮瓣重建無法取得較為理想的術后唇頰部外形及生理功能。術中若同時切取一段掌長肌肌腱進行懸吊，恢復口輪匝肌的環(huán)形閉合結構，術后在外形及生理功能恢復方面可得到一定程度的改善，且無需開辟其它術區(qū)切取肌腱。

術前設計、術中操作注意事項：1)掌長肌肌腱懸吊聯(lián)合前臂皮瓣移植適用于唇、口角區(qū)皮膚、黏膜及口輪匝肌、頰肌等組織缺損后需行折疊皮瓣修復者；2)術前一天經脫毛膏處理供瓣區(qū)，避免供區(qū)皮膚因機械備皮導致意外損傷，同時還能延長皮瓣“無毛發(fā)”時間段，減輕皮瓣異物感，患者相對較舒適[5]；3)在游離皮瓣斷蒂后，以往常采用肝素水灌流皮瓣盡可能將皮瓣內可疑血栓沖出[21],但在皮瓣灌流過程中，人為因素可能造成血管內膜的二次損傷。由于在灌流組織瓣時，手術者通過沖洗裝置人為施壓，灌流液壓無法模仿正常情況下的血管內壓，為了沖出組織瓣內血液，動脈內膜及微循環(huán)末梢在極強的壓力作用下受到不必要的損傷，往往得不償失。我們在皮瓣斷蒂后，立即將其移植至受區(qū)，先吻合動脈，在確認皮瓣血供及靜脈回流可靠后再選擇回流較好的一條伴行靜脈與面總靜脈或頸外靜脈吻合，必要時加用一條回流靜脈，血管吻合前無需甘素水灌流皮瓣。這樣操作雖可造成術中出血量增加，但是我們采用微血管吻合器吻合靜脈，血管吻合時間約10～15 min，出血量不會超過20 mL，相較于原發(fā)灶切除及頸淋巴清掃出血量，不至于對患者造成影響，并可避免血管內膜及微循環(huán)末梢的二次損傷，減少皮瓣離體缺血時間，無血栓遺留風險；4)根據原發(fā)灶情況，若術中需同期切除部分下頜骨者，血管蒂經下頜骨內側通向頜下區(qū)，這樣可避免術后面頰部軟組織腫脹壓迫血管蒂。但是需注意修整下頜骨內側及切骨邊緣，尤其是內斜嵴，必要時切除部分口底肌肉以拓寬血管蒂通道，達到三橫指能順利通過為準，以免血管蒂受壓，尤其是肥胖患者。若術中未行下頜骨切除，其血管蒂經面頰部隧道通向頜下與受區(qū)血管吻合，但是需注意術后面頰部軟組織腫脹壓迫血管蒂。所有患者血管蒂長度應適中，位置擺放自然，必要時適當固定血管蒂，以免術后扭轉。負壓引流管的擺放應避免與血管蒂直接接觸，這樣可防止血管蒂因負壓吸引造成損傷，且可避免拔出負壓引流管的過程中導致血管蒂牽拉、扭轉；5)取掌長肌肌腱時按所需長度適當切取，與口輪匝肌及頰肌懸吊時應反復調整，直到皮瓣折疊后外形滿意為止。

掌長肌肌腱懸吊后能恢復口輪匝肌的環(huán)形閉合結構，聯(lián)合前臂皮瓣折疊修復可較好地恢復患者術后唇、頰部外形及生理功能，適用于唇頰部任何形狀的缺損修復，供區(qū)無功能障礙。因此，肌腱懸吊聯(lián)合前臂皮瓣游離移植是修復口腔癌術后合并口角缺損較為理想的一種選擇，值得臨床推廣應用。

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