張世文，李曉江，邱有玉，趙留芳，徐弘揚(yáng)，海云，黃仁超，王浩

650118昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 頭頸外一科

頭頸腫瘤外科涉及到口腔、鼻咽、咽喉以及腮腺、甲狀腺等解剖部位，疾病種類繁多，診治手段多樣，給臨床教學(xué)帶來一定困難。傳統(tǒng)課堂教學(xué)主要是由臨床一線耳鼻咽喉科、口腔頜面外科或頭頸外科醫(yī)生完成。雖然課堂教授的方式從以往單一的板書變?yōu)楝F(xiàn)在豐富多樣的幻燈，但學(xué)生接受知識(shí)的方式和內(nèi)容并沒有發(fā)生太大的改變。傳統(tǒng)片段化知識(shí)的被動(dòng)吸收在很大程度上影響了學(xué)生對(duì)新知識(shí)的消化與吸收，并且大多沒有考慮到學(xué)生個(gè)體差異和主動(dòng)思維問題。如果對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法和教師的授課質(zhì)量進(jìn)行合理的改進(jìn),那么就會(huì)整體提高教學(xué)效果并縮小學(xué)生個(gè)體間成績(jī)差異[1]。本文以頭頸腫瘤外科課堂教學(xué)為例，進(jìn)行模塊式教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)，用翻轉(zhuǎn)課堂形式推行，達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)和解決實(shí)際問題能力的目的。

1 教學(xué)內(nèi)容模塊化和教學(xué)形式翻轉(zhuǎn)

國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)計(jì)大多是在大學(xué)一、二年級(jí)講授基礎(chǔ)科目，三、四年級(jí)講授臨床科目。這種傳統(tǒng)分散式課程科目設(shè)計(jì)帶來的問題是各個(gè)系統(tǒng)知識(shí)的碎片化，這種惰性的知識(shí)積累會(huì)直接影響學(xué)生的整體理解和吸收[2]。整合教學(xué)模式就是將相關(guān)的學(xué)習(xí)內(nèi)容整合到一起進(jìn)行集中講解，這種內(nèi)容整合教學(xué)比傳統(tǒng)片段化分散教學(xué)更能喚起學(xué)習(xí)的意義，得到世界范圍內(nèi)教育界的普遍認(rèn)可[3～6]。醫(yī)學(xué)內(nèi)容整合根據(jù)形式大體分為水平整合和垂直整合[7]。水平整合是指臨床前的基礎(chǔ)科目的整合，而垂直整合是指基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的整合(圖1)。根據(jù)整合水平又分很多層級(jí)，從單一主題內(nèi)容模塊化整合到人體機(jī)能系統(tǒng)跨學(xué)科整合，大體分為11步(圖2)。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)承載的知識(shí)信息太多，老師需要幫助其整合才有利于理解和消化。整合教學(xué)可以通過不同的學(xué)科對(duì)同一課題進(jìn)行不斷地深化和重復(fù)，幫助學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床案例在同一時(shí)間和同一框架下結(jié)合起來，有利于對(duì)知識(shí)的記憶和提高，促進(jìn)基礎(chǔ)理論知識(shí)在合適臨床科目上的應(yīng)用[8]。

圖1 整合教學(xué)分類及與課堂翻轉(zhuǎn)的關(guān)系

Figure1.RelationshipbetweenLectureModuleandFlippingClassroom

醫(yī)學(xué)教育模式總的發(fā)展趨勢(shì)是教學(xué)內(nèi)容的整合，教與學(xué)的互動(dòng)，以及學(xué)習(xí)效果的及時(shí)評(píng)估與反饋[9-10]。如何將整合的內(nèi)容以更好的形式讓學(xué)生接受是值得思考的問題，很顯然，傳統(tǒng)課堂填鴨式授課方法不能滿足現(xiàn)實(shí)需要。2000年Baker受美國(guó)西點(diǎn)軍校Thayer上將的啟發(fā)，將核心教學(xué)內(nèi)容放在課前讓學(xué)生自學(xué)，課堂用來解決學(xué)生提出的關(guān)鍵想法和問題，教師不再在講臺(tái)上說教，而是在旁邊進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)行課堂翻轉(zhuǎn)(classroom flip)模式教學(xué)，取得了較好的效果[11-12]。哈佛大學(xué)Mazur教授對(duì)此教學(xué)方法進(jìn)行提煉，形成了較為明確的翻轉(zhuǎn)課堂(flipping classroom or inverted classroom)理念，與傳統(tǒng)課堂教學(xué)不同，翻轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容是將課堂抽象的理論知識(shí)學(xué)習(xí)交由學(xué)生在課堂前完成,課堂上在老師的引領(lǐng)下進(jìn)行分組問題討論和實(shí)例分析[13](圖3)，真正實(shí)現(xiàn)了老師和學(xué)生的全面互動(dòng)，因此，如果以課堂翻轉(zhuǎn)的形式來讓學(xué)生接受整合的教學(xué)內(nèi)容，預(yù)期可以獲得較好的效果。

圖2 整合教學(xué)和課堂翻轉(zhuǎn)的分級(jí)及適用原理

Figure2.IntegratedTeachingGradeandFlippingClassroomGradeandTheirApplication

Combination of integrated teaching and flipping classroom in relevant grades according to teaching content and student level.

事實(shí)上，依據(jù)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的不同階段和學(xué)習(xí)內(nèi)容，實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)可采用不同程度的內(nèi)容整合以及相適應(yīng)的課堂翻轉(zhuǎn)(圖2)。根據(jù)我們的設(shè)計(jì)，在大學(xué)第一、二年，基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)以水平整合為主，適當(dāng)或部分采用翻轉(zhuǎn)模式講授；在大學(xué)三、四年級(jí)，則采用垂直整合教學(xué)內(nèi)容，采用病案為基礎(chǔ)的分組討論模式，達(dá)到較為完全的課堂翻轉(zhuǎn)[14]。哈佛醫(yī)學(xué)院在2011～2012 學(xué)年課程設(shè)置中采用了上述整合教學(xué)模式，前兩學(xué)年為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，第三學(xué)年為臨床主要學(xué)科的學(xué)習(xí)，第四學(xué)年為強(qiáng)化臨床學(xué)習(xí)，并采用“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”(organ system based learning，OSBL)和“以問題為中心”(problem based learning，PBL)相結(jié)合的課程教學(xué)[15]。頭頸腫瘤外科科目主要在大學(xué)三、四級(jí)開設(shè)，根據(jù)內(nèi)容整合和課堂翻轉(zhuǎn)原理，比較適合較高級(jí)別的整合和較完全的課堂翻轉(zhuǎn)。

圖3 傳統(tǒng)課堂講授模式和翻轉(zhuǎn)課堂的區(qū)別

Figure3.TraditionalTeachingModelandFlippingClassroomTeachingModel

2 實(shí)施步驟

2.1 實(shí)施前的動(dòng)員與培訓(xùn)

在實(shí)施前，召開由學(xué)生、相關(guān)教師和教研室以及學(xué)校教育主管部門參加的教學(xué)工作會(huì)。正式開課前要讓學(xué)生了解翻轉(zhuǎn)課堂的基本流程和意義，以及教學(xué)整合的內(nèi)容，并作問卷調(diào)查。同時(shí)讓學(xué)生明白，上課前自學(xué)教學(xué)內(nèi)容，記下問題，課堂上分組討論，老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、講解和總結(jié)[16]。對(duì)學(xué)生進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)培訓(xùn)，目的是保證每一位同學(xué)能夠獨(dú)立上網(wǎng)收發(fā)郵件、搜索信息和觀看視頻。

2.2 教學(xué)內(nèi)容整合

電子教學(xué)資料的組織主要由教師完成。課前對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行垂直整合，即從基礎(chǔ)到臨床，做到教學(xué)內(nèi)容全覆蓋，不同內(nèi)容配有相應(yīng)不同的呈現(xiàn)形式。頭頸腫瘤教學(xué)內(nèi)容以軸位解剖結(jié)合功能進(jìn)行分類整合，包括鼻腔鼻竇和鼻咽腫瘤、口腔口咽和腮腺頜下腺腫瘤、頸部(頸深部甲狀腺、下咽喉和頸段食道)腫瘤。教學(xué)的難點(diǎn)是解剖的復(fù)雜性和功能的特殊性。臨床授課老師應(yīng)聯(lián)合解剖教研室、生理教研室、病理教研室以及臨床技能中心等多部門進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容整合。以喉癌為例，教學(xué)內(nèi)容包括喉的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、腫瘤的類型和病理特點(diǎn)以及診斷治療。喉骨架和內(nèi)外肌肉的位置與作用可借助動(dòng)畫模擬來理解。腫瘤的病理分類可看相關(guān)圖片，使學(xué)生有直觀的印象。喉癌的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，視頻要以典型病例來分析，關(guān)鍵是要學(xué)會(huì)鑒別，同時(shí)熟悉喉鏡下的表現(xiàn)。喉癌的治療主要是手術(shù)，可以借助動(dòng)畫和手術(shù)錄像來理解手術(shù)的原則和方法。

2.3 課堂翻轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)與管理

翻轉(zhuǎn)課堂的特點(diǎn)是擯棄大課演講，轉(zhuǎn)向課前多媒體視頻資料學(xué)習(xí)、課堂分組討論、病例分析和情景模擬，及時(shí)反饋，當(dāng)堂消化，課后獨(dú)立思考。建議課堂教師設(shè)置1名指導(dǎo)老師和1～2名助教。對(duì)本科教學(xué)而言，指導(dǎo)老師最好為副主任或副教授以上職稱人員擔(dān)任，助教可以為住院醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)研究生擔(dān)任。課前助教和班長(zhǎng)商量并征求學(xué)生意愿進(jìn)行分組，每組為5～8人。以一節(jié)課40～45分鐘為例，課堂前10～15分鐘是每個(gè)小組討論時(shí)間，要求每個(gè)學(xué)生都要進(jìn)行小組發(fā)言，講出課前學(xué)習(xí)體會(huì)和問題，同時(shí)針對(duì)問題進(jìn)行小組內(nèi)部討論。對(duì)于共性的問題可借助道具進(jìn)行集中模擬講解。集中講解的時(shí)間為10分鐘左右。第三個(gè)10分鐘時(shí)間以幻燈的形式播放2～3個(gè)典型臨床案例以及3～5相關(guān)問題。問題可以是開放式的，便于啟發(fā)學(xué)生的思維。也可以是封閉式選擇判斷題。最后10分鐘對(duì)錯(cuò)誤的問題進(jìn)行剖析和講解，結(jié)合提供的臨床病例分析疾病診斷的思路，提出不同情況下解決問題的辦法。以喉癌為例，道具為喉部解剖掛圖和喉體解剖模型。典型病案的選?。?例以聲音嘶啞和呼吸困難為主要表現(xiàn)的喉癌晚期患者；1例以聲音嘶啞為主要表現(xiàn)的聲帶息肉患者。問題設(shè)計(jì)：①封閉式問題。最有可能的診斷是什么？聲音嘶啞的主要原因有哪些？喉的主要生理功能有哪些？②開放式問題。目前晚期喉癌的治療方式有哪些？如何進(jìn)一步明確診斷？

2.4 教學(xué)評(píng)估

包括課堂的評(píng)估和課后針對(duì)學(xué)生的調(diào)查問卷以及階段測(cè)驗(yàn)。助教對(duì)課堂每一位學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，涉及到課堂問題的準(zhǔn)備、討論的參與度、回答問題的準(zhǔn)確性等。調(diào)查問卷的內(nèi)容：課前視頻資料的收集是否有困難；是否有理解上的困難；是否能夠通過這種方式完成對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)；是否喜歡翻轉(zhuǎn)課堂模式；對(duì)老師的解答是否滿意；是否存在因個(gè)性內(nèi)斂而導(dǎo)致不能主動(dòng)提問的情況；通過這種方式對(duì)克服緊張感是否有幫助；完成翻轉(zhuǎn)課堂后是否對(duì)疾病獲得比較深入的理解；總滿意度如何等。同時(shí)可設(shè)計(jì)開放式問卷：你喜歡什么樣的教學(xué)方式；怎樣做才可以使學(xué)習(xí)效率提高。每上完一階段(如喉腫物章節(jié)等)后進(jìn)行階段測(cè)驗(yàn)。這種測(cè)驗(yàn)不但包括基礎(chǔ)理論知識(shí)，同時(shí)注重臨床實(shí)踐考核，分析總體成績(jī)分布，和班級(jí)以前的考試成績(jī)進(jìn)行縱向比較；同時(shí)要和沒有開展翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的班級(jí)進(jìn)行橫向比較。所有評(píng)估資料最后均要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)踐方法。

3 應(yīng)用體會(huì)

2019年4月作者對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4年級(jí)某班級(jí)57名學(xué)生嘗試采用低級(jí)別內(nèi)容整合和課堂翻轉(zhuǎn)模式教授《氣管切開術(shù)》章節(jié)。課前1周通過助教將喉氣管食道解剖生理幻燈和氣管切開視頻發(fā)給每位學(xué)生，課堂上以病例為中心進(jìn)行講解和問答，授課后立即進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，60.78%的學(xué)生可以進(jìn)行課前學(xué)習(xí)，但66%的學(xué)生對(duì)于課前知識(shí)的掌握程度自認(rèn)為一般?？上驳氖?，有94.9%的學(xué)生認(rèn)為內(nèi)容整合和課堂翻轉(zhuǎn)可以提高學(xué)習(xí)效率，并有82.35%的學(xué)生表示愿意接受該聯(lián)合教學(xué)模式。作者認(rèn)為，翻轉(zhuǎn)課堂是以學(xué)生為主體的個(gè)性化學(xué)習(xí)模式。學(xué)生可以掌控自我學(xué)習(xí)的進(jìn)度和方式，和多媒體匹配的教學(xué)內(nèi)容也比較容易刺激學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。學(xué)生和老師的良好互動(dòng)可以明顯提高知識(shí)在教師和學(xué)生之間轉(zhuǎn)化的效率。內(nèi)容整合是將以往碎片化的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行集中，有助于學(xué)生從整體上把握信息，將理論系統(tǒng)化，配合相應(yīng)的病案討論，最大程度接近臨床實(shí)踐場(chǎng)景，提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。不足的是，較多的整合內(nèi)容和頻繁的課堂翻轉(zhuǎn)必須要求學(xué)生具有良好的獨(dú)立學(xué)習(xí)習(xí)慣和責(zé)任心，如果學(xué)生不能有效完成課前學(xué)習(xí),則翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的效果會(huì)受到很大影響[17-18]。

對(duì)于頭頸腫瘤外科以及臨床醫(yī)學(xué)教育而言，傳統(tǒng)的授課模式和內(nèi)容結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能滿足當(dāng)代學(xué)生求知的需要。教學(xué)內(nèi)容整合和課堂翻轉(zhuǎn)作為一種新的組合教學(xué)模式，兼顧了內(nèi)容和形式，順應(yīng)了時(shí)代的特點(diǎn)和學(xué)科的要求，具有強(qiáng)大的生命力，但畢竟是一項(xiàng)具有革命性的教學(xué)創(chuàng)新，還存在一些不了解的現(xiàn)象和規(guī)律[19-20]，其整體運(yùn)行措施和長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步觀察和研究。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：全部作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。