關(guān)博宇，譚學(xué)新，謝知君，李越霄，白曉峰，李思思，魏薪莉，金雅婷，孫長(zhǎng)伏

110000 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 口腔頜面外科教研室

隨著人民生活水平提高，患者對(duì)于外科醫(yī)生的要求不斷增加。尤其對(duì)于頭頸外科，術(shù)后切口的美觀與隱蔽也成為患者心中評(píng)價(jià)外科醫(yī)生手術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，我們將顯微外科技術(shù)在腮腺良性病變手術(shù)中應(yīng)用。在我國(guó)，唾液腺腫瘤約占人體全部腫瘤的 2.3%，而腮腺腫瘤約占唾液腺腫瘤 80%。手術(shù)切除是目前腮腺腫瘤最有效的治療方法[1-2]。傳統(tǒng)的Blair類型切口術(shù)區(qū)暴露充分,便于面神經(jīng)解剖和瘤體整塊切除，但是無(wú)法避免較為明顯的頜下區(qū)瘢痕，一些年輕患者甚至不愿就醫(yī)手術(shù)，由此耽誤病情。因此，腮腺手術(shù)切口設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后的美觀性至關(guān)重要。本文就近兩年我院手術(shù)治療的腮腺淺葉良性病變手術(shù)優(yōu)化進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析2016年11月～2019年4月期間中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治的腮腺淺葉良性病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)結(jié)合病史、?？茩z查及輔助檢查，發(fā)現(xiàn)病變?yōu)閱伟l(fā)于腮腺的良性病變；2)病灶位于腮腺淺葉，腫瘤中心鄰近耳屏；3)瘤體最大徑小于3.5cm；4)耳周皮膚較松弛；5)既往未接受同側(cè)腮腺手術(shù)；6)術(shù)前檢查局部無(wú)面癱、畸形或腫痛；7)無(wú)心、肝、肺、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)排除腮腺深葉腫瘤；2)排除病變最大徑大于 3.5 cm者；3)除外合并腮腺其他疾患者；4)除外術(shù)中或術(shù)后合并嚴(yán)重全身其他疾病者；5)排除術(shù)中或術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤者。根據(jù)是否使用顯微外科技術(shù)分為研究組和對(duì)照組。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審批。

1.2 切口設(shè)計(jì)

1.2.1 研究組切口設(shè)計(jì) 包括：1)單純耳屏前切口。用于耳屏前方，副腮腺區(qū)腫瘤(圖1a)；2)V形切口。用于瘤體位于耳屏前，耳垂下，及耳后(圖1b)；3)耳下弧形切口。用于瘤體位于腮腺下極或后下極者(圖1c)。前兩者具體切口設(shè)計(jì)如下：起于耳屏切跡前，順耳前皮紋向下至耳垂，繞耳垂向后至耳后溝，止于耳后溝1/2處。如為單純耳屏前切口，止于耳垂下即可[1]。耳下弧形切口：標(biāo)記下頜角及腫瘤輪廓，沿病灶表面耳下區(qū)皮紋設(shè)計(jì)弧形切口。具體切口長(zhǎng)度及起止位置應(yīng)綜合考慮瘤體大小、瘤體中心至耳屏距離及瘤體深淺。

圖1 切口優(yōu)化示意圖

Figure1.OptimizedIncisions

a.Preauricular incision (blue line); b. V-shaped incision (red line); c. Retromandibular incision (green line)

1.2.2 對(duì)照組切口設(shè)計(jì) 均采用改良Blair切口：上端起自耳屏前額弓根部順縱向皮紋切開，繞過(guò)耳垂向后，沿下頜升支后緣后方，順下頜角方向向前至舌骨大角平面。

1.3 手術(shù)操作

本研究所有患者均接受全麻下腮腺腫物切除術(shù)聯(lián)合面神經(jīng)解剖術(shù)，研究組為包膜外切除術(shù)，對(duì)照組為部分腮腺切除術(shù)。

1.3.1 研究組 所有手術(shù)均在術(shù)者佩戴2.5×放大鏡下完成，并使用顯微外科器械，尤其是顯微止血鉗，搭配使用能量平臺(tái)，如一次性針式光源電刀及微雙極電凝。對(duì)于面神經(jīng)解剖均采用局部分支解剖法。按照切口設(shè)計(jì)切開，翻瓣，將耳垂向頭向拉開或固定，打開腮腺咬肌筋膜，沿胸鎖乳突肌方向解剖并保護(hù)耳大神經(jīng)，并用橡皮條標(biāo)記。單純耳屏前切口:在瘤體外0.5cm解剖面神經(jīng)上頰支。該位置筋膜較疏松，上頰支位置較淺表。V形切口：在瘤體外0.5cm解剖面神經(jīng)顳面干或頸面干(圖2)。耳下弧形切口：在下頜角處，垂直頸闊肌方向解剖，尋找面神經(jīng)頰支。在解剖的過(guò)程中，結(jié)合病灶大小，位置及部位決定將要切除的腺體范圍。術(shù)中測(cè)量翻瓣后切口可暴露的直視解剖范圍，單純耳屏前切口，充分分離皮下組織，最大可暴露距離耳屏前2.4cm以上腮腺耳前區(qū)；V形切口，充分分離皮下組織，最大可暴露距離耳垂下4.0cm耳下腮腺區(qū)；切除腫瘤后，充分徹底止血，反向縫合皮下組織，皮膚表面切口采用6-0美容絲線無(wú)張力連續(xù)縫合。

圖2 V形切口臨床應(yīng)用

Figure2.ClinicalApplicationofV-shapedIncision

a. Magnetic resonance imaging showing a benign tumor of left parotid gland; b. Diagram of V-shaped incision; c. Surgical exposure of the tumor; d. Removal of the tumor; e. Surgical specimen (diameter 16mm); f. Appearance 10 days after operation.

1.3.2 對(duì)照組 在直視下使用常規(guī)手術(shù)器械完成手術(shù)；采用面神經(jīng)下頜緣支或下頰支逆行法解剖面神經(jīng)，術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)及耳大神經(jīng)。

1.4 隨訪

采用門診結(jié)合電話的方式隨訪，術(shù)后1周、1月、半年、1年及2年時(shí)門診隨訪，術(shù)后3月、9月和18月時(shí)電話隨訪。門診隨訪觀察復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥(暫時(shí)性面癱、Frey綜合征、涎瘺、耳垂麻木等)、切口愈合情況。電話隨訪則詢問(wèn)并記錄術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集到48例腮腺淺葉良性病變患者。其中，研究組男6例，女18例，平均年齡(43.63±14.85)歲；術(shù)后病理均為良性病變，其中多形性腺瘤例14例(58.33%)，Warthin瘤3例(12.5%)，囊腺瘤3例(12.5%)，淋巴結(jié)增生2例(8.33%)，淋巴上皮囊腫1例(4.17%)，肌上皮瘤1例(4.17%)；對(duì)照組中，男11例，女13例，年齡(44.67±13.22)歲，術(shù)后病理均為良性病變。兩組的臨床資料的年齡與病變最大徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前均行彩超、CT或磁共振檢查，確定病灶均位于腮腺淺葉。研究組患者的基本信息對(duì)比見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，對(duì)照組為62.5%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 手術(shù)療效對(duì)比

研究組中，患者均行頭帽加壓包扎1周， 21例患者術(shù)后放置負(fù)壓引流，3例患者放置引流條?；颊咝g(shù)后負(fù)引量(5.86±3.60)mL；術(shù)后48～72小時(shí)撤除負(fù)引或引流條。對(duì)照組中，患者頭帽加壓包扎兩周，所有患者均放置負(fù)壓引流，2～8天撤除負(fù)引。研究組患者的引流量、引流天數(shù)、術(shù)后住院日及切口長(zhǎng)度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)。兩組在耳垂麻木及手術(shù)時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但研究組有減小的趨勢(shì)。即與傳統(tǒng)方法相比，使用顯微外科技術(shù)，對(duì)耳垂麻木并發(fā)癥有減少的趨勢(shì)(表3)。

表1 兩組患者信息對(duì)比

Table 1. Patient Information in Two Groups

VariableStudy groupControl groupχ2/tPAge (years)43.63±14.8544.67±13.220.2480.738Gender -0.080 Male611-- Female1813--Max tumor size (cm)17.23±5.7920.07±3.711.9680.050Operating time (min)80.42±26.7495.42±30.541.7720.077Total drainage amount (mL)5.86±3.6031.63±20.06.066<0.001Drainage duration (days)2.21±0.593.75±1.424.803<0.001Postoperative hospitalization (days)2.33±0.763.92±1.564.394<0.001Length of incision (cm)5.63±1.0510.68±1.5612.879<0.001

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

Table 2. Assessment of Postoperative Complication Rates

GroupNTransient facial nerve palsyTransient numbIncidenceχ2PStudy group240625.0%6.8570.009Control group2441162.5%

GroupNAge (y)Operating time (min)Max tumor size (mm)Total drain-age amount (mL)Drainage du-ration (d)Postoperative hospitalization (d)Length of inci-sion (cm)Study group2443.63±14.8580.42±26.7417.23±5.795.86±3.602.21±0.592.33±0.765.63±1.05Control group2444.67±13.2295.42±30.5420.07±3.7131.63±20.03.75±1.423.92±1.5610.68±1.56t-0.2481.7721.9686.0664.8034.39412.879P-0.8010.0770.050<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4 隨訪

研究組中6例患者發(fā)生耳垂麻木，術(shù)后1～4周內(nèi)恢復(fù)。對(duì)照組11例耳垂麻木，在術(shù)后1～3月后恢復(fù)，4例暫時(shí)性面癱，在術(shù)后7日后恢復(fù)。納入研究的48例患者術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

腮腺區(qū)腫物切除的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較成熟，本研究旨在優(yōu)化手術(shù)切口，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。從已發(fā)表的文獻(xiàn)及本研究經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，以下情況可以考慮手術(shù)切口優(yōu)化：1)結(jié)合病史，專科檢查及輔助檢查，考慮病變?yōu)榱夹裕?)病灶位于腮腺淺葉，腫瘤中心鄰近耳屏(通常小于3.0 cm)；3)腫瘤最大徑小于3.5cm；4)耳周皮膚較松弛。

與傳統(tǒng)直視手術(shù)相比，手術(shù)在放大鏡輔助下進(jìn)行，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)小血管，配合雙極電凝，可以做到精確止血[3-4]，減少出血對(duì)術(shù)野污染，提高組織結(jié)構(gòu)對(duì)比度，使面神經(jīng)易于辨認(rèn)，降低損傷面神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，降低面神經(jīng)解剖難度，并縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于接近面神經(jīng)分支的小血管離斷，應(yīng)慎用雙極電刀或者超聲刀，防止熱量傳遞至面神經(jīng)造成損傷。由于使用顯微蚊式止血鉗分離，大大減小手術(shù)對(duì)毗鄰正常腺體的損傷，此外手術(shù)所用器械要精細(xì)，刀、剪、縫針必須鋒利，便于進(jìn)行組織解剖和精細(xì)操作[5]。創(chuàng)口張力影響創(chuàng)緣的血運(yùn)，與瘢痕顯著性成正比，而放大鏡下可實(shí)現(xiàn)無(wú)張力縫合，最大程度保證血運(yùn)通暢，減少瘢痕形成基礎(chǔ)；表皮縫合所用的6-0針線直徑近似，穿越組織時(shí)損傷很小，不干擾創(chuàng)口愈合，最終形成的瘢痕小，針距與線距較直視下略有縮短。術(shù)后頭帽加壓時(shí)間縮短，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高恢復(fù)期生活質(zhì)量，讓患者早日回歸到社會(huì)生活中。

目前傳統(tǒng)腮腺外科手術(shù)常采用改良Blair切口，因該切口可有效暴露手術(shù)視野，便于面神經(jīng)解剖和腫瘤徹底切除。但是術(shù)后頸上部“S”型切口瘢痕，不僅影響美觀和生活質(zhì)量，還可能會(huì)對(duì)患者心理造成不良影響，甚至導(dǎo)致社交恐懼。本文所報(bào)道的3種類型切口(單純耳屏前、V形、耳下弧形)，首先前兩者省去了頸上部的切口，耳后切口可借助耳廓及頭發(fā)遮擋，其次切口盡可能沿皮膚紋理走行，使得縫合后，局部張力小，愈合后疤痕不明顯[6]，美學(xué)效果均優(yōu)于改良Blair切口。腮腺良性腫瘤占腮腺腫瘤的絕大部分[7]，故這兩種方法的可應(yīng)用范圍較廣；但對(duì)于腮腺深葉較大腫瘤或惡性病變，改良Blair切口仍然實(shí)用[8]。

本研究中，3例患者采用了單純耳屏前切口，此切口可用于病變中心高于耳垂平面，行部分腮腺切除的病例基本達(dá)到術(shù)后不留可見瘢痕的美容效果[9]。這3例患者的手術(shù)野較為狹小，需助手配合向切口方向推壓瘤體，調(diào)整手術(shù)臺(tái)，術(shù)者側(cè)身，在輔助光源下(頭戴放大鏡輔助光源或光源電刀)，解剖面神經(jīng)，取出腫瘤。這要求術(shù)者擁有豐富的腮腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的顯微外科技術(shù)。根據(jù)1972年北大口腔醫(yī)院開展的部分腮腺切除術(shù)，在研究組中如腫瘤位置表淺，切除包膜外0.5cm以上的正常腺體，可采用引流條，這樣可以減少放置負(fù)引所遺留的瘢痕[9]。另有3例患者采用了耳下弧形切口，此切口多用于腮腺后下極腫瘤切除，采用局部解剖面神經(jīng)的方法，腮腺部分切除術(shù)手術(shù)范圍的減小，不直接尋找面神經(jīng)分支，僅分離毗鄰面神經(jīng)分支，可相對(duì)減少面癱的發(fā)生。根據(jù)功能性唾液腺外科理念，對(duì)腮腺后下部的沃辛瘤以及直徑 1.5 cm以內(nèi)的淺葉多形性腺瘤行腮腺腫瘤及瘤周正常腺體切除的部分腮腺切除術(shù)[10]，該切口既可以使術(shù)區(qū)充分暴露，又省去耳前切口，增加美容效果。根據(jù)“包膜外切除”的概念，即在腫瘤包膜外進(jìn)行細(xì)致的解剖，通常在瘤體包膜外可發(fā)現(xiàn)一個(gè)小間隙，施行包膜外切除，可以降低面癱及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本次研究中，大部分改良切口為V形切口。Zheng等[13]認(rèn)為，此類型切口對(duì)于體積小，行包膜外切除的患者來(lái)說(shuō)，可以取得更好的美學(xué)效果及更加安全。包膜外解剖與其他腮腺切除技術(shù)的顯著不同之處在于，包膜外解剖是在腮腺腫瘤包膜外與正常腮腺實(shí)質(zhì)的袖口上進(jìn)行的，而不是在摘除過(guò)程中使用的簡(jiǎn)單剜除[14]。Albergotti等[15]系統(tǒng)分析了1 882名患者，認(rèn)為包膜外切除與腮腺淺葉切除相比復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。

傳統(tǒng)腮腺腫瘤手術(shù)Frey’s綜合征的發(fā)生率為20%～60%，目前無(wú)有效治療方法[16]。本次研究所有病例均未發(fā)生主觀Frey’s 綜合征。在2.5倍放大鏡下可清晰完整地在腮腺嚼肌筋膜深面與腺體之間翻瓣，阻止支配分泌的節(jié)后副交感神經(jīng)纖維與支配汗腺分泌的交感神經(jīng)纖維錯(cuò)位愈合，降低Frey’s綜合征的發(fā)生率[17-18]。區(qū)域性切除術(shù)翻瓣面積小，手術(shù)范圍局限于腮腺后下部，大多不涉及耳顳神經(jīng)，味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生率明顯降低[19]。進(jìn)行腮腺手術(shù)優(yōu)化時(shí)應(yīng)注意：1)術(shù)前準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)，如術(shù)中病理回報(bào)為惡性病變，需擴(kuò)大切除或行腮腺淺葉切除術(shù)，美學(xué)切口需延長(zhǎng)；2)術(shù)者需要有一定腮腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行局部手術(shù)同時(shí)要有大局觀；3)術(shù)者需經(jīng)過(guò)顯微外科技術(shù)的訓(xùn)練；4)在耳后做切口時(shí)術(shù)中需要注意，耳后區(qū)皮下組織較薄，翻瓣應(yīng)格外注意解剖層次，避免影響皮瓣血運(yùn)影響愈合[20]；5)在處理面神經(jīng)分支或精細(xì)解剖時(shí)，可將手術(shù)燈光亮度調(diào)高[21]。

綜上所述，顯微外科技術(shù)在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用可提高手術(shù)精確度和安全性，有利于尋找解剖面神經(jīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，優(yōu)化切口設(shè)計(jì)，滿足患者對(duì)面容美觀的要求，值得推廣。但此種手術(shù)要求術(shù)者掌握顯微外科技術(shù)并具備豐富的腮腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，美學(xué)切口對(duì)于腮腺深葉病變或惡性腫瘤目前無(wú)法使用。對(duì)于美學(xué)切口的使用條件，仍需要通過(guò)大量臨床病例的進(jìn)一步研究。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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