徐旺達(dá)，劉冬梅，李笑爽，林樹無*

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院干診一科，遼寧 沈陽 110002；2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)科）

房顫是老年人常見的心律失常，而且其發(fā)病率與年齡呈明顯相關(guān)性，老年人的房顫發(fā)病率可達(dá) 3%～5%［1］，《2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》顯示，80歲以上人群房顫發(fā)病率可高達(dá)13%以上［2］。心房重構(gòu)是房顫發(fā)生和維持的主要病理生理學(xué)機(jī)制，年齡、高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙等因素均可導(dǎo)致心肌纖維化和左心房擴(kuò)大，從而促進(jìn)房顫的發(fā)生，隨著左心房的擴(kuò)大和房顫所引起的血流動力學(xué)改變是房顫引發(fā)血栓栓塞性并發(fā)癥的主要發(fā)病基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)左房的擴(kuò)大和B型腦鈉肽（BNP）增高都是房顫發(fā)生和血栓前狀態(tài)的重要風(fēng)險因子。因此本研究通過分析我院就診治療的老年非瓣膜性房顫患者血漿N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平和左心房結(jié)構(gòu)改變的關(guān)系，探討不同類型老年非瓣膜性房顫患者的血漿NT-proBNP水平及其與LAD大小的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的老年非瓣膜性房顫患者共223例，根據(jù)《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議（2016）》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將房顫持續(xù)時間小于7 d的病例納入陣發(fā)性房顫組（67例），房顫持續(xù)時間7 d以上的病例納入非陣發(fā)性房顫組（156例）；選取同期就診的老年無房顫病史的高血壓、2型糖尿病、穩(wěn)定型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和非房顫的心律失?；颊撸ㄊ倚云谇笆湛s、房性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速）共100例，作為對照組。3組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有房顫患者符合《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議（2016）》［3］的房顫診斷和臨床分類標(biāo)準(zhǔn)；高血壓患者符合2010年《中國高血壓防治指南》［4］的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；2型糖尿病患者符合2010年《中國2型糖尿病防治指南》［5］的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）陣發(fā)性房顫組和非陣發(fā)性房顫患者：①年齡＞65歲；②入院時心電圖診斷房顫患者。（2）對照組：①年齡＞65歲；②無房顫病史；③入院首要診斷高血壓、2型糖尿病、穩(wěn)定型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和非房顫的心律失常（室性期前收縮、房性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速）患者。（3）患者均知情同意參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）器質(zhì)性瓣膜性心臟病患者；（2）急性冠脈綜合征、先天性心臟病、急性肺栓塞、深靜脈血栓、心肌病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺源性心臟病和急性感染者。（3）各種心血管疾病病因所導(dǎo)致的中重度心力衰竭患者，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%或根據(jù) NYHA心功能分級心功能Ⅲ和Ⅳ級患者；（4）嚴(yán)重腎功能不全的患者，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）；（5）伴有其他嚴(yán)重心律失常（如心房撲動、室性心動過速、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯）或安置永久心臟起搏器患者。

1.5 方法及觀察指標(biāo)

1.5.1 記錄3組患者的年齡、性別、既往疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝功、腎功、血糖、血脂檢查。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）和eGFR。

1.5.2 血漿NT-proBNP、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)的檢測 采集3組患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血標(biāo)本，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測定NT-proBNP水平，所有血液標(biāo)本在采樣后2 h之內(nèi)測定。采用酶聯(lián)免疫法定量測定CRP濃度；采用熒光免疫法測定D-二聚體濃度。

1.5.3 心室結(jié)構(gòu)測量 采用PHILIPS iE33彩色多普勒超聲顯像儀，探頭型號S5-1，頻率2.5～3.5 MHz。經(jīng)胸超聲心動圖檢測LAD、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPW）及左心室射分?jǐn)?shù)（LVEF）。并計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。超聲檢查由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對象血漿NT-proBNP水平比較 3組研究對象血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中非陣發(fā)性房顫組NT-proBNP水平為（453.92±255.65）pg/ml，顯著高于陣發(fā)性房顫組［（359.86±216.47）pg/ml］和對照組［（147.84±106.38）pg/ml］（P＜0.05），陣 發(fā) 性 房 顫 組 NT-proBNP水平顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 3組研究對象超聲結(jié)果比較 3組研究對象LAD、LVEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中非陣發(fā)性房顫組LAD高于陣發(fā)性房顫組和對照組，陣發(fā)性房顫組LAD高于對照組（P＜0.05）；非陣發(fā)性房顫組LVEF低于其他兩組（P＜0.05），陣發(fā)性房顫組LVEF和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組研究對象經(jīng)胸彩色多普勒超聲結(jié)果比較

2.3 NT-proBNP水平和LAD相關(guān)性分析 將2組房顫患者的血漿NT-proBNP水平和LAD進(jìn)行雙變量Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示NT-proBNP水 平 與 LAD 呈 正 相 關(guān)（r=0.669，R2=0.448，P＜0.01），見圖1。

圖1 非瓣膜性房顫患者血漿NT-proBNP水平與左房內(nèi)徑（LAD）的相關(guān)性

3 討論

房顫是在年齡、高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙等危險因素的作用下，心房發(fā)生電學(xué)和組織學(xué)重構(gòu)，從而促發(fā)一種快速、無序的心房電活動，這也是房顫反復(fù)發(fā)作和維持穩(wěn)定的基礎(chǔ)，房顫呈進(jìn)行性發(fā)展，由陣發(fā)性向持續(xù)性轉(zhuǎn)變，這種心房結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)為心房肌間質(zhì)纖維增生及心房增大［6］，進(jìn)而出現(xiàn)左心功能的下降。

NT-proBNP是腦鈉肽原（proBNP）分解過程中的無活性部分，proBNP由心肌細(xì)胞合成，當(dāng)心臟容量負(fù)荷增大引起室壁張力的增加時，proBNP在活化酶作用下列解為NT-proBNP和腦鈉肽（BNP）并釋放入血，BNP發(fā)揮其擴(kuò)張血管和利尿的生物活性作用。NT-proBNP雖然沒有生物活性，但它比BNP具有更高的靈敏度［7］；而且NT-proBNP具有更長的半衰期，體外相對較為穩(wěn)定，給檢測帶來方便。近期的研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平升高的人群發(fā)生房顫的風(fēng)險明顯增加，而且在房顫患者中NT-proBNP水平明顯高于竇性心律患者［8-9］。房顫發(fā)生時心房呈現(xiàn)不規(guī)則收縮、心室舒張期充盈不充分，心肌細(xì)胞能量利用不足等病理生理性改變，最終導(dǎo)致心室功能改變并刺激心肌細(xì)胞分泌BNP［10］。此外研究發(fā)現(xiàn)心房肌細(xì)胞的分泌顆粒中也含有BNP，房顫時心房牽張和容量負(fù)荷改變刺激心肌細(xì)胞釋放BNP入血［11］，也伴隨著血漿NT-proBNP升高。本研究對象為陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫患者，并且已經(jīng)排除明顯的癥狀性心衰和LVEF減低的患者，陣發(fā)性房顫組與對照組LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血漿NT-proBNP水平3組間均有明顯差異，隨著房顫持續(xù)時間的延長，非陣發(fā)性房顫組NT-proBNP水平最高。說明在陣發(fā)性房顫時，即使沒有發(fā)生左心室收縮功能改變的情況下，心臟已經(jīng)發(fā)生血流動力學(xué)改變刺激心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP，隨著房顫持續(xù)時間的延長，引起心室舒張和收縮功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致血漿NT-proBNP水平的升高。

有研究發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平和左心房大小是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素［12］，左心房結(jié)構(gòu)改變是房顫的發(fā)生和維持中的關(guān)鍵性因素。左心房的重構(gòu)伴隨著房顫進(jìn)展的整個過程，當(dāng)房顫發(fā)生時，左心房失去有效的舒張和收縮功能，血液在左心房內(nèi)瘀滯從而導(dǎo)致心房容量和壓力負(fù)荷升高，最終導(dǎo)致左心房不斷地?cái)U(kuò)大［13］。而且本研究還發(fā)現(xiàn)了房顫患者LAD明顯大于對照組，持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組患者LAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以往的研究也發(fā)現(xiàn)心房容積大小與房顫的穩(wěn)定性明顯相關(guān)［14］，并且房顫發(fā)病時間越長，左心房擴(kuò)大越明顯［15］。左心房擴(kuò)大是左心房重構(gòu)最突出的外在表現(xiàn)，左心房擴(kuò)大和房顫引起心臟血流動力學(xué)的變化和心房壓力的進(jìn)一步改變，從而傳導(dǎo)性的引起心室容量負(fù)荷增加和心室壁張力增加，刺激心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP增加，因此LAD和NT-proBNP水平存在一定相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)房顫患者LAD與NT-proBNP水平呈正相關(guān)（r=0.669，P＜0.01）。國內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)房顫患者左心房結(jié)構(gòu)和功能改變與BNP水平明顯相關(guān)［13-16］。

綜上所述，對于老年非瓣膜性房顫患者血漿NT-proBNP是一項(xiàng)重要的生化標(biāo)志物，陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫組中血漿NT-proBNP水平均顯著高于非房顫患者，而且它與LAD具有良好的相關(guān)性，因此在對非瓣膜性房顫患者診治過程中監(jiān)測血漿NT-proBNP水平的變化具有重要的臨床價值。以往有研究發(fā)現(xiàn)LAD大小是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險因子，通過更大樣本研究，結(jié)合血漿NT-proBNP水平和LAD大小預(yù)測房顫發(fā)生的風(fēng)險和判斷房顫患者的預(yù)后是我們下一步研究的重點(diǎn)。