何小英

摘要目的：探討ICU患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的原因，總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策。方法：2016年1月-2018年10月ICU使用呼吸機(jī)輔助治療患者271例，收集臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)發(fā)生VAP的相關(guān)因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果：271例患者中發(fā)生VAP36例，發(fā)生率為13.28%，及時(shí)有效治療后未見死亡病例。將發(fā)生VAP和未發(fā)生VAP的兩組患者之間存在顯著差異的因素進(jìn)行回歸性分析。結(jié)果：患者年齡、基礎(chǔ)性疾病、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氣管切開或插管、聯(lián)合使用抗生素、昏迷、胃肺逆行感染等因素為VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)ICU實(shí)施機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，可預(yù)防和減少VAP的發(fā)生，保障患者呼吸機(jī)治療的安全性。

關(guān)鍵詞?ICU;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;影響因素;護(hù)理對(duì)策

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者行機(jī)械通氣輔助治療48h以后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎類型，屬于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的一種重要類型，患者發(fā)病后容易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加費(fèi)用。有資料顯示，VAP病死率高達(dá)20%～71%，我國(guó)VAP發(fā)生率為20%～50%。由此可見，加強(qiáng)ICU患者的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)提高患者療效和預(yù)后具有積極的意義。本研究將ICU使用呼吸機(jī)輔助治療的271例患者作為研究對(duì)象，分析VAP發(fā)生情況和影響因素，并提出有效的護(hù)理措施。

資料與方法

2016年1月-2018年10月ICU使用呼吸機(jī)輔助治療患者271例，男154例，女117例，年齡32～81歲，平均（56.82±6.19）歲;使用呼吸機(jī)通氣時(shí)間2～35d，平均（13.49±4.83）d;其中基礎(chǔ)性疾病為慢性阻塞性肺疾病（COPD）128例，嚴(yán)重顱腦損傷46例，惡性腫瘤40例，心血管疾病33例，急性胰腺炎14例，其他10例。

方法：收集患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)并發(fā)VAP的相關(guān)因素。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行VAP診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)使用SPSS19.0軟件處理;計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用x2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

ICU患者是否發(fā)生VAP的一般資料比較：271例患者中發(fā)生VAP36例，發(fā)生率為13.28%，及時(shí)有效治療后未見死亡病例。研究結(jié)果顯示，發(fā)生和未發(fā)生VAP患者年齡≥60歲（P<4.762）、合并2種以上基礎(chǔ)性疾?。≒<3.719）、呼吸機(jī)通氣時(shí)間≥3d（P<5.210）.存在氣管切開或插管（P<6.130）、聯(lián)合使用抗生素（P<4.071）、昏迷（P<5.318）、胃肺逆行感染（P<8.691）等因素為影響患者發(fā)生VAP的獨(dú)立影響因素。

ICU患者發(fā)生VAP影響因素的回顧性分析：將上述發(fā)生和未發(fā)生VAP患者之間存在顯著差異的因素進(jìn)行回歸性分析，研究結(jié)果顯示，患者年齡（P<0.011）、合并2種以上基礎(chǔ)性疾?。≒<0.017）、呼吸機(jī)通氣時(shí)間≥3d（P<0.041）、氣管切開或插管（P<0.039）、聯(lián)合使用抗生素（P<0.019）、昏迷（P<0.006）、胃肺逆行感染（P<0.029）等因素為VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

VAP是ICU患者行呼吸機(jī)機(jī)械通氣輔助治療過(guò)程中常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影.響治療效果，同時(shí)增加患者痛苦和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素有患者年齡、基礎(chǔ)性疾病、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、氣管切開或插管、聯(lián)合使用抗生素、昏迷、胃肺逆行感染等。其中氣道損傷和機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)破壞患者體內(nèi)氣道屏障功能，降低黏膜纖毛的清除功能，而且在插管后患者咳嗽反射被阻滯，大量分泌物滯留在氣道內(nèi)造成炎癥發(fā)生;長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗菌藥物后患者體內(nèi)的正常菌群平衡狀態(tài)被破壞，對(duì)常用抗菌藥產(chǎn)生耐藥性的病原菌會(huì)借機(jī)生長(zhǎng)繁殖;同時(shí)，護(hù)理人員如果操作中稍有不慎會(huì)造成感染發(fā)生;ICU患者均存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病或者創(chuàng)傷，大部分患者使用糖皮質(zhì)激素類免疫抑制劑，年齡大的患者自身組織器官的功能發(fā)生退行性改變，合并有慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，這些因素均會(huì)極大地降低患者自身抵抗力，增加感染的概率。胃腸道內(nèi)存在大量的病原菌，機(jī)械通氣患者的吞咽功能受限，多數(shù)選擇鼻飼管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，這就對(duì)食管下段的括約肌造成一定損傷，氣管導(dǎo)管形成氣囊的壓迫作用對(duì)食管上段的吞咽功能造成影響，出現(xiàn)胃腸分泌物反流至咽部的情況，患者的會(huì)厭部無(wú)法閉合，會(huì)有部分細(xì)菌或分泌物沿氣囊皺褶或氣囊與氣管壁之間進(jìn)入下呼吸道造成損傷。

根據(jù)患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，要積極采取合理的護(hù)理措施來(lái)有效預(yù)防患者發(fā)生這類并發(fā)癥。主要措施如下：①嚴(yán)格無(wú)菌：ICU執(zhí)行定時(shí)探視制度，在探視時(shí)要求患者穿戴整齊，進(jìn)行有效的消毒，保證室內(nèi)空氣新鮮，室內(nèi)溫度為20～22C，濕度為60%～70%，及時(shí)清除排泄物和分泌物，如果患者有痰則用封閉式氣管內(nèi)吸引的方法幫助患者排痰。②預(yù)防氣管切開感染：患者在氣管切開、機(jī)械通氣或者氣管插管后對(duì)呼吸道黏膜造成損傷，減弱了纖毛系統(tǒng)清除細(xì)菌的能力，容易造成感染，因此在治療過(guò)程中要遵醫(yī)囑使用預(yù)防肺炎和呼吸道感染的藥物，加強(qiáng)護(hù)理。③口腔護(hù)理：口腔定植細(xì)菌是引起患者肺炎發(fā)生的一個(gè)重要途徑，每天為患者進(jìn)行至少2次口腔護(hù)理，根據(jù)口腔內(nèi)的pH使用正確的清洗液，護(hù)理時(shí)尤其注意要保證氣囊和氣管壁的密封性。④呼吸管路管理：每周更換1次呼吸管路，更換后的管路要徹底清潔，集水瓶放在呼吸環(huán)路的低位置，避免冷凝水倒流，定期排空集水瓶，濕化器、霧化罐內(nèi)裝滅菌用水，并且每隔24h全部?jī)A倒更換。⑤縮短機(jī)械通氣時(shí)間：根據(jù)患者治療情況，盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，創(chuàng)造條件盡早拔管脫離呼吸機(jī)，減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)的定植，降低VAP的發(fā)生率。⑥體位護(hù)理：患者長(zhǎng)時(shí)間平臥極易發(fā)生誤吸，對(duì)于機(jī)械通氣的患者在無(wú)禁忌證的前提下可將頭部抬高30°～45°以便呼吸，并且可有效預(yù)防胃液反流造成誤吸。⑦營(yíng)養(yǎng)支持：患者可選擇鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法來(lái)提高身體免疫力和體能，但是采用鼻飼的患者要提前檢查胃管，確保暢通后方可進(jìn)行，并且根據(jù)胃內(nèi)殘留量決定鼻飼量和速度，鼻飼時(shí)患者取半臥位防止倒流造成的誤吸。

綜上所述，對(duì)ICU實(shí)施機(jī)械通氣患者針對(duì)引起VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，可預(yù)防和減少VAP的發(fā)生，保障患者呼吸機(jī)治療的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]甘文思，王笑青，夏優(yōu)秀，等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2016，33（5）：451-453.

[2]寧敏群，席美娜ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016.3（36）：7209-7210.

[3]黃利華，蔡益民.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析與護(hù)理干預(yù)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015（6）：1235-1236.