摘要口腔護(hù)理能保持口腔濕潤(rùn)和清潔，防止出現(xiàn)口腔感染。經(jīng)口氣管插管往往會(huì)增加口腔感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但通過(guò)正確合理的口腔護(hù)理，可明顯降低感染的概率。本文從口腔護(hù)理的重要性、操作方法的改進(jìn)、口腔護(hù)理的頻次、漱口液的選擇、口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估方法等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理操作提供有效的科學(xué)依據(jù)與安全保障。

關(guān)鍵詞機(jī)械通氣;氣管插管;口腔護(hù)理

氣管插管行機(jī)械通氣是搶救危重患者的重要方法之一?；颊邭夤懿骞芎?，口腔長(zhǎng)期處于開(kāi)放狀態(tài)，破壞了正常的生理狀態(tài)。臨床研究表明"，多種因素會(huì)對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生產(chǎn)生影響，如抗菌藥物的大量使用會(huì)導(dǎo)致口腔內(nèi)部菌群失調(diào)，從而出現(xiàn)口腔潰瘍等并發(fā)癥;插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使口腔內(nèi)部產(chǎn)生大量牙菌斑，誤吸牙菌斑至下呼吸道中則引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。積極采取有效的口腔護(hù)理不僅能幫助患者維持口腔健康和生理舒適，還能有效防止VAP，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。但受氣管插管影響，口腔護(hù)理通路被阻擋，口腔空間明顯縮小，護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)難度較大，且近年來(lái)護(hù)理界對(duì)口腔護(hù)理方法、口腔護(hù)理液選擇暫無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。本研究就經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理進(jìn)行綜述，為臨床提供參考依據(jù)。

口腔護(hù)理的重要性

VAP是接受機(jī)械通氣后最常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，建立人工氣道會(huì)使患者呼吸道的防御功能受到損傷，免疫力明顯下降。接受氣管插管后，患者口咽部受導(dǎo)管刺激，口腔分泌物明顯增多，但患者常同時(shí)存在吞咽障礙，極易導(dǎo)致口咽部分泌物下墜至下呼吸道。王麗紅等研究提出四，氣管插管患者口腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)，易造成口腔黏膜干燥和唾液減少，口腔自?xún)糇饔门c局部黏膜抵抗能力明顯減弱，使得細(xì)菌于口腔內(nèi)大量繁殖，最終形成口腔菌斑。張文靜等研究提出”，胃內(nèi)反流物與口咽分泌物使得革蘭陰性菌進(jìn)入至下呼吸道中，易引發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎，而口腔護(hù)理能維持口腔，并清除口腔內(nèi)部分泌物，以減少牙菌斑和口咽部細(xì)菌定值，降低VAP發(fā)生率。因此，護(hù)理人員需要對(duì)患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，維持口腔清潔衛(wèi)生;操作時(shí)應(yīng)注重?zé)o菌觀念，預(yù)防交叉感染，避免VAP的發(fā)生。

口腔護(hù)理操作方法的改進(jìn)

評(píng)估患者：多數(shù)經(jīng)口氣管插管患者常處于病情危重狀態(tài)，因此實(shí)施口腔護(hù)理前進(jìn)行病情評(píng)估十分必要。對(duì)于煩躁不安患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，以免護(hù)理中出現(xiàn)嗆咳和導(dǎo)管滑脫現(xiàn)象;對(duì)于昏迷患者，應(yīng)備好開(kāi)口器;對(duì)于清醒患者，在獲得其知情同意后開(kāi)始操作，取得其配合與支持。

操作前準(zhǔn)備：向清醒患者講解口腔護(hù)理目的、步驟等，幫助其消除緊張情緒。協(xié)助患者取舒適臥位，常選擇半坐臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。操作前護(hù)理人員應(yīng)洗凈雙手，并穿戴好口罩和無(wú)菌手套，同時(shí)吸盡患者氣管內(nèi)痰液，并檢查其插管和口腔情況以及氣管導(dǎo)管氣囊是否充足，仔細(xì)記錄下氣管導(dǎo)管和門(mén)齒刻度間的距離。氣管導(dǎo)管氣囊應(yīng)維持在25～30emH204，以保證氣道密閉狀態(tài)，防止口腔分泌物下墜。

操作方法：柏玲等研究對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)用喉鏡"，通過(guò)給予患者充分鎮(zhèn)定后，由操作者手持喉鏡從患者口腔右側(cè)置入，避開(kāi)門(mén)齒后，將舌體推往口腔一側(cè)，使口腔充分暴露，依據(jù)常規(guī)方法清洗患者口腔。喉鏡能起到手電簡(jiǎn)、壓舌板、舌鉗以及開(kāi)口器的疊加作用，可清晰觀察到患者舌黏膜和口腔情況。護(hù)±于喉鏡下進(jìn)行擦拭，能對(duì)口腔內(nèi)各部位進(jìn)行針對(duì)性擦拭，特別是用力擦拭牙齦槽、牙間隙和下白齒內(nèi)側(cè)面，可徹底將牙菌斑清除，使整個(gè)口腔護(hù)理更加有效和徹底。國(guó)外研究者認(rèn)為牙刷和牙膏對(duì)祛除牙菌斑作用更好間，能深達(dá)口腔最后面，且對(duì)無(wú)牙領(lǐng)患者的牙齦和舌頭清潔均有一定作用。最近研究提示，口腔刷洗聯(lián)合聲門(mén)下氣囊上沖洗可以減少異物下滑或者流人肺部的風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防VAP發(fā)生7-8，從而顯著縮短患者機(jī)械通'氣的時(shí)間和住院時(shí)間。分析其原因，主要是由于改良后的口腔清潔護(hù)理通過(guò)沖洗、吸引、擦拭等方式，聯(lián)合清潔患者口腔中的異物，清潔能力更強(qiáng)。但是在實(shí)際沖洗過(guò)程當(dāng)中，依舊會(huì)有少量的細(xì)菌隨導(dǎo)管進(jìn)入氣囊上部，若氣囊壓力一旦出現(xiàn)不足，則容易將細(xì)菌帶入患者的下呼吸道，極易引發(fā)肺部感染。因此，在口腔清潔護(hù)理時(shí)，選擇密閉性更好的導(dǎo)管，維持適宜的氣囊壓力，顯得尤為重要。黃玲等通過(guò)系列研究認(rèn)為1-1，錐形套囊氣管導(dǎo)管氣道密閉性更好，在口腔護(hù)理前的氣囊測(cè)壓操作中選擇測(cè)壓表上接三通管再測(cè)壓的操作方法更安全。

口腔護(hù)理的頻次

關(guān)于口腔護(hù)理頻次這一問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道不一。S.Booker等研究提出”，口腔護(hù)理最低頻率標(biāo)準(zhǔn)是1次/12h，而張東華等研究表明氣管插管患者的口腔護(hù)理頻率應(yīng)為1次/1～8h，平均1次/3～3.5h"，這與疾病控制中心推薦的1次/2～4h或與按實(shí)際需要相一致。

漱口液的選擇

香映芳等研究提出，洗必泰能有效祛除牙菌斑，能減少口腔內(nèi)條件致病菌和需氧菌，早期使用能預(yù)防VAP和口腔操作所致的醫(yī)源性感染。復(fù)方氯己定漱口液主要是由甲硝唑和醋酸氯己定組成，其中醋酸氯已定附帶陽(yáng)性電荷，實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)吸附于帶有陰性電荷的口腔黏膜、牙齒以及斑塊表面后逐漸釋出并產(chǎn)生抑菌作用;而甲硝唑能作用于厭氧菌DNA代謝過(guò)程，加速細(xì)胞死亡，該類(lèi)漱口液雖殺菌作用較強(qiáng)，但對(duì)病毒和真菌無(wú)效，不適合長(zhǎng)時(shí)間使用。Yavuz等研究提出"”，茶多酚是從茶葉中分離和提取出來(lái)的，能一定程度減少或抑制牙菌斑數(shù)量，而將茶多酚和三氯新中的成分有機(jī)結(jié)合制作出的復(fù)方含漱液安全性和效果更佳，更適宜患者使用。

口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估方法

口腔衛(wèi)生評(píng)價(jià)工具能幫助護(hù)理人員充分了解患者的口腔衛(wèi)生狀況，能為評(píng)估口腔護(hù)理的療效提供切實(shí)可行的方法。

口腔護(hù)理是為了減少患者口咽部定植菌，降低VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率，而不是單純讓患者保持舒適感。對(duì)經(jīng)口氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合理的口腔護(hù)理方法和漱口液;同時(shí)確保氣管導(dǎo)管氣囊密閉氣道;護(hù)理人員應(yīng)不斷提高自身理論知識(shí)與操作技能，不斷完善和改進(jìn)護(hù)理操作方法，立足于患者角度考慮問(wèn)題，以促進(jìn)口腔護(hù)理效果和患者生活質(zhì)量的提高。

參考文獻(xiàn)

[1]唐慧婷盧惠娟，楊曉莉，等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護(hù)理效果的meta分析[J]中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：965-970.

[2]王麗紅，丁彥芝，王國(guó)英，等.三種護(hù)理用具在氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，2133）：4077-4079.

[3]張文靜，曲媛，薛軍，等.ICU氣管插管患者應(yīng)用電動(dòng)牙刷預(yù)防口腔感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（20）：4772-4774.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

[5]柏玲，繆菲，宋康，等HC可視喉鏡在危重病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27（35）：4059.

[6] Sloane PD，Zimmerman S，Chen X，et alEffect?of a person- centered mouth care interven-tion on care processes and outcomes in three nursing homes[J].Journal of the AmericanGeriatrics Society，2013，61（7）：1158-1163.

[7]張志堅(jiān)，彭禮波，董瑤瑤，等.中藥制劑氣囊上沖洗聯(lián)合噴霧式鼻腔清潔法對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（2）：284-286.

[8] Duraid Y ，Russell G，Thomas S，et al.Trauma patients meeting both Centers for DiseaseControl and Prevention's definitions for ventilator- associated pneumonia had worse out-comes than those meeting only one[J].Jour-nal of Surgical Research，2017，33（216）：123-128.

[9]黃玲，張麗鳳，張愛(ài)桂，等.不同形狀氣管導(dǎo)管套囊對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防作用的對(duì)比研究[J].護(hù)±進(jìn)修雜志，2014，29（23）：2128-2130.

[10]黃玲，張麗風(fēng)，蒙麗英，等.手持測(cè)壓表間斷測(cè)量導(dǎo)致氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力損失的原因分析[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（12）：1501-1503.

[11]黃玲，謝辰，張麗鳳，等.手持測(cè)壓表間斷測(cè)量對(duì)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（1）：71-74.

[12] Booker S，Murff S，Kitko L.et al.Mouth care to reduce ventilator- associated pneumonia[J].American Journal of Nursing：official Magazine of the American Nurses' Associstion，2013，1 13（10）：24-30.

[13]張東華，曹中榮，李敏，等.不同口腔護(hù)理頻次及方法對(duì)控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)上進(jìn)修雜志，2015，23（18）：1652-1654.

[14]香映芳，羅月荷，陳莉莉，等.氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)聯(lián)合不同濃度洗必泰預(yù)防VAP的臨床效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（13）：245-247.

[15] Yavuz，Betuel，Yilmaz，et al.Investigation of?the Effects of Planned Mouth Care Educa-tion on the Degree of Oral Mucositis in Pediatric Oncology Patients[J].Jourmal of pediat-rie oncology nursing official journal of theAssociation of Pediatric Oncology Nurses，2015，32（1）：47-56.