張新春　嚴(yán)偉　古力波斯坦　王靜靜　努爾艾力

基金項目廣東省科技計劃項目（項目編號：2014A020209073）;國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專項課題（編號：JDZX2015294）

摘要目的：觀察散結(jié)祛瘀復(fù)方干預(yù)新疆維吾爾族頸動脈粥樣硬化易損斑塊的臨床療效。方法：2015年5月-2017年5月收治頸動脈粥樣硬化易損斑塊患者118例，隨機分為兩組，對照組采用阿托伐他汀鈣治療，治療組加用散結(jié)祛瘀復(fù)方口服，共治療3個月。在治療前和治療后，對比頸動脈超聲的結(jié)果及血脂水平，并隨訪至6個月，記錄腦血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療后較治療前在頸動脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積、斑塊積分、血脂水平等方面均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后頸動脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積和斑塊積分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;血脂水平較對照組均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;卒中發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但治療組有降低趨勢。結(jié)論：與單用阿托伐他汀比較，散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)合阿托伐他汀可更有效縮小頸動脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積和斑塊積分，改善血脂水平，并最終可能降低腦卒中的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 散結(jié)祛瘀復(fù)方;新疆維吾爾族;易損斑塊;臨床療效

缺血性卒中是新疆維吾爾族一種高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的疾病，嚴(yán)重危害新疆維吾爾族人民的健康。頸動脈易損斑塊是腦梗死發(fā)生的最重要原因之一?！耙讚p斑塊”是指有破裂傾向、容易形成血栓和進展迅速的危險斑塊-4。由于新疆維吾爾族的生活習(xí)慣及基礎(chǔ)代謝率高等原因，其頸動脈易損斑塊的發(fā)生率較漢族偏高，故由此原因發(fā)生的缺血性卒中也偏多，危害更大。因此研究維吾爾族頸動脈易損斑塊的特點、形成機制等，進而對指導(dǎo)治療，減少缺血性卒中的發(fā)生有重要的臨床意義。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對維吾爾族頸動脈易損斑塊患者采用散結(jié)祛瘀復(fù)方進行治療，臨床療效較好，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

2015年5月-2017年5月收治明確有頸動脈粥樣硬化易損斑塊的維吾爾族患者118例，均經(jīng)頸動脈彩超檢查，按簡單隨機數(shù)字表法分為兩組各59例。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合CAS易損斑塊的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。③同意參加臨床研究，并知情同意。④入組前2周內(nèi)未使用過與試驗藥物相近的藥物。⑤無中風(fēng)病史或有中風(fēng)病史但無后遺癥或后遺癥較少，MRS評分≤1分。⑥年齡18～80周歲，能堅持長期服藥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦血管?。ú〕?14d）。②哺乳期及孕期婦女。③伴嚴(yán)重感染、腫瘤、心肝腎功能不全（NYHA心功能分級≥2級、肝腎功能、心肌酶高于正常值上限2倍以上：）。④房顫患者。⑤不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死患者。⑥明確或懷疑診斷為血管炎。其中男60例，女58例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）及斑塊界定：利用頸動脈超聲檢測兩則頸外動脈及其分叉部、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、遠心端1.0cm和近心端1.0cm處的頸動脈IMT，3處平均值，即頸動脈IMT"。頸動脈IMT≥10mm為內(nèi)膜增厚，局限性≥1.5mm定義為斑塊間。（2）斑E塊評價：①根據(jù)斑塊聲學(xué)特征可分為：a.均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲和強回聲斑塊。b.不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強、中、低回聲。②根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征可分為：a.規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，形態(tài)規(guī)則。b.不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成“火山口”樣缺損。③根據(jù)超聲病理學(xué)分型"：a.易損斑塊：為軟斑、潰瘍斑塊，斑塊內(nèi)呈現(xiàn)低回聲、等回聲或不均勻回聲。b.穩(wěn)定斑塊：為硬斑、鈣化斑塊，強回聲或均勻回聲。④斑塊積分：采用Crouse積分，以雙側(cè)頸動脈積分之和作為每個患者的斑塊積分以每條血管各個斑塊最大厚度之和作為該血管的斑塊積分凹。⑤斑塊面積：分別測定每個斑塊的3條直徑，長和寬為數(shù)值最大的兩條徑線相乘，斑塊總面積為兩側(cè)頸動脈斑塊面積之和。（3）高脂血癥的診斷四：①血清CHOL≥5.18mmol/L。②血清TG≥1.70mmol/L。③血清LDL≥1.8mmol/L。靜脈血液檢查符合以上1項或1項以上條件即可診斷高脂血癥。

研究方法：（1）治療方法：①兩組基礎(chǔ)治療：調(diào)控血糖、血壓及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。治療3個月內(nèi)不得使用阿托伐他汀以外的調(diào)脂藥，不得使用含有與散結(jié)祛瘀復(fù)方相類似的中成藥及中藥湯劑。②對照組：阿托伐他汀鈣片20mg，1次/晚。③治療組：在阿托伐他汀鈣片基礎(chǔ)上加用散結(jié)祛瘀復(fù)方口服，2次/d。（2）療效評價：兩組均連續(xù)服藥3個月后觀察各種檢測指標(biāo)（頸動脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積、斑塊積分、血脂水平等），并隨訪至6個月，記錄腦血管事件發(fā)生情況。

統(tǒng)計分析：數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料（+）表示，采用1檢驗;計數(shù)資料[n（%）]表示，采用x3檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

治療后3個月，對兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊積分、血脂水平等進行比較，見表2和表3。

兩組腦卒中發(fā)生率比較：隨訪至6個月時，兩組因電話無法打通而無法隨訪各1例。治療組出現(xiàn)缺血性腦卒中1例，發(fā)生率為1.69%;對照組3例，發(fā)生率為5.08%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但治療組有降低的趨勢。討論

頸動脈斑塊是動脈粥樣硬化的主要標(biāo)志，也是臨床心腦血管事件發(fā)生的獨立危險因素，特別是低回聲或混合回聲的斑塊，即易損斑塊，容易脫落、破裂造成動脈栓塞，從而造成缺血性卒中的發(fā)生。多項研究表明，判斷腦血管病風(fēng)險程度最重要的指標(biāo)也許不是之前大家認(rèn)為的頸動脈狹窄的程度，而是頸動脈斑塊的性質(zhì)。頸動脈斑塊形成的開始是IMT的增厚，研究表明，IMT每增加0.1mm，缺血性腦血管病的發(fā)生率會增加13%～18%。因此，控制斑塊的發(fā)生和發(fā)展，縮小和穩(wěn)定斑塊對降低缺血性腦血管疾病的發(fā)生率有重要的意義。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床表現(xiàn)多將頸動脈斑塊歸屬到“中風(fēng)”“偏枯”“頭痛"“眩暈”“癡呆”等病證范疇，因其無“頸動脈粥樣硬化”“頸動脈易損斑塊”等病名。本虛標(biāo)實為本病病機，標(biāo)實主在瘀、痰，本虛為肝、脾、腎三臟失調(diào)。該病的主要病理因素為在體虛、正氣不足的情況下，瘀血、痰濁互結(jié)。《諸病源候論.諸痰候》日：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》日：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲人脈中，血為之濁。”血中之痰濁是痰與血的混合物，表明痰瘀互結(jié)的病理過程。此病理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展，痰瘀互結(jié)，痰借血體，血借痰凝，凝血為瘀，相凝結(jié)塊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于血中“痰濁”的病理研究認(rèn)為，“痰濁”多反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高凝和高脂血癥狀態(tài)?！梆觥钡谋举|(zhì)研究也認(rèn)為，“瘀”實質(zhì)包括粥樣硬化斑塊、血栓形成、高凝及高脂血癥等病理解剖及病理生理的有形變化。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對于其病因病機還沒有達成共識，但本虛標(biāo)實，標(biāo)實主要為痰、瘀的觀點基本一致。

本研究即在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床經(jīng)驗，主要治療原則為活血祛瘀，化痰軟堅散結(jié)，創(chuàng)制“散結(jié)祛瘀復(fù)方”，該方主要由丹參、地龍等數(shù)味藥組成，共奏“化痰軟堅散結(jié)、活血祛瘀”之功。同時，我們還結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的前沿、目前臨床療效的瓶頸以及新疆維吾爾族腦梗死、頸動脈易損斑塊的發(fā)病特點，選擇新疆維吾爾族患者頸動脈易損斑塊作為干預(yù)靶點，發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的方法論優(yōu)勢，從易損斑塊、血流動力學(xué)、血清標(biāo)志物、腦血管終點事件等角度探討散結(jié)祛瘀復(fù)方治療新疆維吾爾族頸動脈易損斑塊的臨床療效。結(jié)果表明，兩組治療后較治療前在頸動脈IMT、斑塊積分、斑塊面積、血脂水平等方面均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示阿托伐他汀單用或與散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)用對頸動脈易損斑塊均有一定臨床療效。治療組治療后頸動脈IMT、斑塊面積和斑塊積分小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組腦卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但治療組有降低的趨勢。提示與單用阿托伐他汀比較，散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)合阿托伐他汀能更有效縮小新疆維吾爾族頸動脈IMT、斑塊面積和斑塊積分，改善血脂水平，并可能最終降低腦卒中的發(fā)生率，值得在臨床上進一步推廣，同時也為中醫(yī)藥干預(yù)新疆維吾爾族頸動脈易損斑塊提供新的思路與方法，為進一步進行相關(guān)新藥開發(fā)提供研究基礎(chǔ)。

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