朱姝 蘇潔 章錦曼 黎冬梅 銀益飛 曹永久 李旗 何毅明 李蘇云 豐娜 朱寶生

(云南省第一人民醫(yī)院、昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)遺傳科，云南 昆明 650032)

隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的普及，使得雙胎妊娠的發(fā)生率逐年上升[1]，雙胎妊娠染色體非整倍體異常發(fā)生率高于單胎妊娠[2]，但雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查與診斷遠(yuǎn)比單胎復(fù)雜。目前各國(guó)雙胎妊娠孕中期血清學(xué)產(chǎn)前篩查方案多是建立在單胎數(shù)據(jù)和數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)之上，且假設(shè)雙胎妊娠孕婦體內(nèi)的血清標(biāo)志物中位數(shù)濃度為單胎妊娠的2倍。當(dāng)前國(guó)情下，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院仍以唐氏綜合征血清學(xué)產(chǎn)前篩查為一線篩查，但可開(kāi)展雙胎妊娠血清學(xué)產(chǎn)前篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，本研究回顧性分析2013年1月2日至2015年12月31日孕15～20+6周的1670例雙胎妊娠和15738例單胎妊娠孕婦的血清學(xué)三聯(lián)篩查結(jié)果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月2日至2015年12月31日期間到云南省第一人民院產(chǎn)前診斷中心就診，孕15～20+6周知情同意行血清學(xué)產(chǎn)前三聯(lián)(AFP、Freeβ-hCG、uE3)標(biāo)志物篩查的雙胎妊娠孕婦1670例，經(jīng)產(chǎn)后隨訪證實(shí)妊娠結(jié)局正常的單胎妊娠孕婦15738例，詳細(xì)記錄孕婦病歷信息。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①B超提示宮內(nèi)雙胎妊娠且雙胎兒存活；②妊娠結(jié)局正常的單胎妊娠孕婦并排除孕期并發(fā)癥和遺傳病家族史；③孕婦知情同意并簽署知情同意書。

1.3 樣本采集 孕15～20+6周孕婦，抽取空腹靜脈血2～3ml于真空干燥管或促凝管中，室溫(18～28℃)靜置約1h，3500rpm離心5min，分離血清，24h內(nèi)完成測(cè)定。

1.4 儀器與試劑 美國(guó)PerkinElmer公司1235AutoDELFI A全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀及配套檢測(cè)試劑及標(biāo)準(zhǔn)品，中國(guó)BIO RAD公司質(zhì)控品。實(shí)驗(yàn)室所有檢測(cè)嚴(yán)格按照SOP文件操作規(guī)范進(jìn)行。

1.5 研究方法

1.5.1 血清學(xué)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3三聯(lián)血清標(biāo)志物檢測(cè)。

1.5.2 結(jié)果判讀使用PE公司Auto DELFIA數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)配套的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件LifeCycle 4.0，單雙胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)值截?cái)嘀挡捎茫禾剖暇C合征≥1∶270，18-三體綜合征≥1∶350。

1.5.3 產(chǎn)前診斷和隨訪對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議行介入性產(chǎn)前診斷；對(duì)所有孕婦進(jìn)行臨床隨訪，詳細(xì)記錄妊娠結(jié)局。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel電子表格記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，用Lifecycle4.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)管理。用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件完成，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示。用多重線性回歸分析進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合，分析比較雙胎妊娠與單胎妊娠中位數(shù)的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 入選本研究的雙胎妊娠孕婦1670例、分娩結(jié)局正常的單胎孕婦15 738例。雙胎妊娠孕婦中有絨毛膜性記錄的49例(2.9%)，其中包括單絨毛膜單羊膜囊1例、單絨毛膜雙羊膜囊14例、雙絨毛膜雙羊膜囊34例。雙胎與單胎妊娠孕婦人群孕產(chǎn)期年齡、孕婦體重、孕天、種族、受孕方式(IVF)、糖尿病史(IDDM)、吸煙史的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述及對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 孕中期雙胎和單胎妊娠孕婦資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述及對(duì)比

中孕期雙胎妊娠孕婦的年齡明顯高于單胎，有顯著差異(P<0.01)，體重亦高于單胎(P<0.05)。通過(guò)IVF-ET受孕的雙胎高于單胎妊娠。

2.1.2 1670例雙胎妊娠孕婦中，預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲者185例(11.1%)。DS高風(fēng)險(xiǎn)147例(8.8%)。雙胎兒有NT測(cè)定值345例(20.6%)。

2.1.3 1670例雙胎妊娠孕婦全部隨訪，排除妊娠結(jié)局為分娩單胎、不良妊娠結(jié)局和失訪者，得到分娩正常雙胎的782例孕婦。

2.2 分析統(tǒng)計(jì)

2.2.1 將782例雙胎妊娠和15738例分娩結(jié)局正常的單胎妊娠孕婦AFP、Freeβ-HCG和uE3的濃度值分別按孕天計(jì)算出每天對(duì)應(yīng)的觀察中位數(shù)及回歸中位數(shù)。根據(jù)雙胎和單胎妊娠孕婦血清AFP、Freeβ-HCG、uE3濃度中位數(shù)畫出觀察中位數(shù)的散點(diǎn)圖，依據(jù)AFP、Freeβ-HCG、uE3的生物學(xué)特性和散點(diǎn)圖選擇線性模型進(jìn)行方程模擬，得到校正決定系數(shù)(R2)較高的二次方曲線模型，將二次方曲線模型轉(zhuǎn)化為線性后，得到最優(yōu)回歸方程y=exp(ax+b)。詳見(jiàn)圖1～6(綠色圓點(diǎn)表示觀察到的中位數(shù)，即回歸原始點(diǎn)，藍(lán)色線條表示擬合線)。

圖1 單胎妊娠AFP中位數(shù)與孕齡(天)的回歸模型

圖2 雙胎妊娠AFP中位數(shù)與孕齡(天)的回歸模型

圖3 單胎妊娠Freeβ-HCG中位數(shù)與孕齡(天)的回歸模型

圖4 雙胎妊娠Freeβ-HCG中位數(shù)與孕齡(天)的回歸模型

圖5 單胎妊娠uE3中位數(shù)與孕齡(天)的回歸模型

圖6 雙胎妊娠uE3中位數(shù)與孕齡(天)的回歸模型

圖1～6顯示，雙胎妊娠孕婦體內(nèi)AFP、Freeβ-HCG、uE3與單胎妊娠的變化趨勢(shì)相似，且均與孕齡有曲線關(guān)系。

2.2.2 雙胎妊娠孕婦血清AFP、Freeβ-HCG、uE3與2倍單胎水平比較(紅色線條代表單胎妊娠，紫色線條代表雙胎妊娠)，見(jiàn)圖7～9。

圖7 雙胎妊娠AFP中位數(shù)與2倍單胎比較

圖7顯示，AFP在孕105～146天范圍內(nèi)，單胎妊娠2倍AFP中位數(shù)比雙胎妊娠小2%～9%。整體AFP雙胎妊娠校正系數(shù)略大于2，約為2.05，差異隨孕周的變化較小，可用系數(shù)直接校正。

圖8 雙胎妊娠Freeβ-HCG中位數(shù)與2倍單胎比較

圖8 顯示，F(xiàn)reeβ-HCG在孕105～146天范圍內(nèi)，單胎妊娠2倍Freeβ-HCG 中位數(shù)比雙胎妊娠小1%～7%。整體hCG雙胎校正系數(shù)略大于2，約為2.05，差異隨孕周的變化較小，可用系數(shù)直接校正。

圖9 雙胎妊娠uE3中位數(shù)與2倍單胎比較

圖9顯示，uE3在孕105～146天范圍內(nèi)，單胎妊娠2倍uE3中位數(shù)比雙胎妊娠大16%～19%。整體uE3雙胎校正系數(shù)小于2，約為1.8，差異隨孕周的變化較小，可用系數(shù)直接校正。

2.3 雙胎與單胎妊娠各血清學(xué)指標(biāo)校正系數(shù)觀察值比較，見(jiàn)表2。

表2 雙胎與單胎妊娠各血清學(xué)指標(biāo)校正系數(shù)觀察值比較

3 討論

本研究中，孕15～20+6周雙胎妊娠孕婦年齡和體重均高于單胎，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，一是年齡偏大通過(guò)輔助生殖技術(shù)的雙胎妊娠孕婦數(shù)量增加，二是前期因不孕不育或流產(chǎn)，后期針對(duì)性激素治療、促排卵或IVF-ET等方式受孕，使之受孕體重和年齡增加。故基于單胎妊娠數(shù)據(jù)的篩查評(píng)估軟件中的體重校正系數(shù)不適用于雙胎妊娠，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立符合雙胎妊娠的特異性體重校正系數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠孕婦血清中AFP、uE3中位數(shù)均隨孕齡的增大而上升，F(xiàn)reeβ-HCG中位數(shù)隨孕齡的增大而下降，變化趨勢(shì)與單胎相似且與孕齡呈曲線關(guān)系，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-5]。AFP、Freeβ-HCG、uE3的中位數(shù)值比單胎分別高為2.05、2.05、1.8，且未發(fā)現(xiàn)倍數(shù)關(guān)系，并非為單胎的2倍，與文獻(xiàn)報(bào)道差異不大[6,7]。雙胎與單胎比較得到的觀察校正系數(shù)與軟件當(dāng)前使用的校正系數(shù)進(jìn)行比較，AFP、Freeβ-HCG有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，uE3無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.10)。說(shuō)明基于單胎數(shù)據(jù)的篩查軟件在對(duì)雙胎篩查時(shí)應(yīng)對(duì)不同孕周的標(biāo)志物進(jìn)行合理校正，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立每一個(gè)孕周的雙胎校正系數(shù)，以降低假陽(yáng)性率，提高雙胎妊娠唐氏綜合征的檢出率。

由于雙胎病例數(shù)量有限且不易獲得、不良妊娠結(jié)局高于單胎等原因，故只要滿足孕15～20+6周做過(guò)產(chǎn)前篩查的雙胎妊娠孕婦均納入研究。結(jié)果顯示DS假陽(yáng)性率為8.8%，高于單胎妊娠，與運(yùn)用全球雙胎妊娠人群觀察到中位數(shù)的篩查陽(yáng)性率8.05%非常接近[8]，分析原因，應(yīng)與本實(shí)驗(yàn)室良好的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制相關(guān)，病例數(shù)量也可能是一個(gè)原因。

本組數(shù)據(jù)因獲得妊娠結(jié)局為分娩正常雙胎的病例數(shù)較少，尤在分娩正常雙胎孕婦中做過(guò)孕11～13+6周超聲檢查并提供絨毛膜性和兩個(gè)胎兒NT值的孕婦數(shù)更少，未能將絨毛膜性質(zhì)、NT和IVF對(duì)雙胎妊娠唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的影響單獨(dú)進(jìn)行分組討論，是本研究的不足之處。今后仍需加大數(shù)據(jù)收集，不斷完善實(shí)驗(yàn)室正常雙胎妊娠各孕天不同血清學(xué)標(biāo)志物的中位數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)和篩查軟件，以不斷提高雙胎產(chǎn)前篩查的效能。