劉 霞 周凡茹 宋玙璠 談秀娟 黃光英 張明敏

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結合科，武漢 430030

不孕不育是一種常見的生殖疾病，發(fā)病率占總人口的9%～18%[1]。隨著不孕率的逐年上升，輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的使用也越來越廣泛。雖然ART給大量不孕患者帶來福音，然而其低妊娠率仍然是大量醫(yī)學工作者亟待解決的熱點難題。中藥在治療不孕癥方面已經(jīng)有幾千年的歷史，其通過調節(jié)女性激素水平，改善IVF妊娠結局，影響胚胎著床，治療卵巢儲備功能下降(DOR)、多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內膜異位癥、盆腔炎，緩解精神壓力，改善免疫功能，從而治療女性不孕癥[2]。不少中醫(yī)研究者將中藥治療不孕癥與IVF/ICSI-ET結合，并取得較好的療效。但是該治療方法繁雜、用藥方案不定，且少有人對其進行綜述報道，無法知道其確切療效。因此，有必要采用Meta分析方法對現(xiàn)有研究結果進行系統(tǒng)分析，以進一步探究中藥聯(lián)合IVF/ICSI-ET治療對女性妊娠率的影響，以期為臨床醫(yī)生的治療提供新的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機檢索PubMed、Embase、Medline和Cochrane library等外文數(shù)據(jù)庫以及維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)(CMB)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫等國內數(shù)據(jù)庫，自建庫至2018年12月的所有文獻。中文檢索策略以萬方數(shù)據(jù)庫檢索為例：(“中藥”和“輔助生殖”)或(“中藥”和“ICSI”)。英文檢索策略以PubMed數(shù)據(jù)庫檢索為例為(“in vitro fertilization”O(jiān)R“assisted reproductive technology”O(jiān)R“intracytoplasmic sperm injection”)AND(“traditional Chinese medicine”O(jiān)R“herbal medicine”)。

1.2 納入標準

①納入研究均為隨機對照試驗；②研究對象為因不孕癥行IVF/ICSI-ET的女性，其年齡、種族、不孕原因不限；③試驗組在IVF/ICSI-ET常規(guī)治療基礎上，口服中藥聯(lián)合治療；對照組采用安慰劑聯(lián)合治療或空白對照。④結局指標：臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、OHSS。

1.3 排除標準

①試驗組除口服中藥外，有其他輔助治療；②實驗動物的基礎研究；③重復發(fā)表的文獻、個案報道、綜述、講座、會議論文、學位論文及評述類論文；④不能獲取全文，數(shù)據(jù)不全或不能提供有效數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.3.0推薦的RCT偏倚風險評估工具進行。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Review Manager 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。采用Q檢驗(檢驗水準為P=0.10)和I2檢驗(檢驗水準為I2=50%)進行異質性分析，根據(jù)可能存在的臨床異質性，包括不同治療方法、不同西醫(yī)診斷、不同治療時間，進行亞組分析。采用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻512篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入22個RCT[3-24]，包括2198例研究對象。22篇文獻中21篇為中文，僅1篇為英文文獻，并且由中國人發(fā)表。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的22篇文獻發(fā)表于2006至2018年間，因納入的患者西醫(yī)診斷不一，故另行亞組分析(輸卵管因素5篇，多次移植失敗3篇，PCOS 2篇，DOR 2篇)。中醫(yī)證型多為腎虛型(14篇)，其他8篇未對納入患者進行固定分型。促排方案除徐晨等人[23]對卵巢功能減退患者行微刺激短方案，其余均選標準長方案。中醫(yī)治療方案有7篇選擇序貫周期治療，另15篇選擇二至天癸顆?；蚱渌麊我环絼┲委?。詳見表1。

22個RCT研究中僅5個對受試者及研究者進行盲法研究，且結局數(shù)據(jù)的完整性多數(shù)未進行說明，以及可能進行選擇性報道。故后續(xù)相關RCT需要設計好符合現(xiàn)代循證醫(yī)學證據(jù)的研究，提高證據(jù)級別。偏倚風險評價結果見圖2。

圖1 文獻檢索流程圖

主要研究者發(fā)表年限西醫(yī)診斷中醫(yī)證型受精方式促排方案移植胚胎中醫(yī)治療中藥治療時長張建偉2006不孕癥或輸卵管性不孕腎虛IVF標準長方案未說明二至天癸顆粒時間不明確連 方2007不孕癥或輸卵管性不孕腎虛IVF標準長方案鮮二至天癸顆粒<1個月連 方2008PCOS腎虛IVF標準長方案鮮二至天癸顆粒<1個月李 東2009反復移植失敗未說明IVF未說明未說明溫腎安胎飲<1個月柏亞萍2011不孕癥腎陰虛IVF標準長方案鮮二至天癸顆粒<1個月連 方2011不孕癥腎虛IVF標準長方案鮮二至天癸顆粒>1個月張 寧2011多囊卵巢綜合征不定IVF標準長方案鮮補腎活血中藥<1個月常秀峰2011輸卵管性不孕腎虛IVF標準長方案未說明補腎調經(jīng)方<1個月武 穎2012子宮內膜異位癥不定IVF標準長方案未說明序貫療法>1個月魏敏敏2012輸卵管性不孕腎陰虛IVF標準長方案未說明二至天癸顆粒時間不明確陳艷花2012不孕癥或輸卵管性不孕腎陰虛IVF標準長方案鮮二至天癸顆粒>1個月劉建國2012不孕癥不定IVF/ICSI標準長方案鮮序貫療法>1個月譚 新2013女性輸卵管、男性因素不定IVF標準長方案未說明序貫療法<1個月梁 瑩2014不孕癥腎虛IVF標準長方案未說明補腎調經(jīng)方<1個月連 方2014不孕癥或輸卵管性不孕腎陰虛IVF標準長方案未說明六味地黃顆粒>1個月張 爭2015卵巢儲備功能減退辨證分型IVF個體化鮮疏肝補腎基礎方時間不明確楊 維2015反復移植失敗腎虛血瘀IVF未說明未說明序貫療法>1個月苗曉平2016反復移植失敗腎虛肝郁血瘀IVF標準長方案個體化序貫療法>1個月姬曉蘭2016女性輸卵管因素、男性因素不定IVF/ICSI個體化未說明序貫療法>1個月王 肖2016不孕癥腎虛不孕癥IVF標準長方案鮮護卵湯<1個月徐 晨2016卵巢儲備功能減退不定IVF/ICSI微刺激短方案凍麒麟丸>1個月劉 敏2018輸卵管性不孕腎虛氣血不和IVF標準長方案個體化序貫療法>1個月

圖2 偏倚風險圖和偏倚風險總結圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 主要結局(臨床妊娠率)

2.3.1.1 總體分析 異質性檢驗分析結果表明，納入的22項研究間具有高度同質性(c2=14.23，P=0.86；I2=0%)，故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，中藥輔助IVF/ICSI-ET后臨床妊娠率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(RR=1.42，95%CI=1.30～1.56，P<0.000 01)。見圖3。

2.3.1.2 亞組分析

①治療方法亞組 為了探索不同方藥對妊娠率的影響，本研究進一步針對不同方藥(序貫周期療法7篇，二至天癸顆粒及其他單方15篇)進行亞組分析。異質性分析結果表明，2個亞組間均無明顯異質性(序貫周期療法組：c2=1.97，P=0.92；I2=0%。二至天癸顆粒及其他單方亞組：c2=10.70，P=0.71；I2=0%)。Meta分析顯示，兩組均具有統(tǒng)計學意義(序貫周期療法組：RR=1.34，95%CI=1.18～1.51，P<0.000 01。二至天癸顆粒及其他單方亞組：RR=1.50，95%CI=1.31～1.72，P<0.000 01)。見圖4。

圖3 2組患者臨床妊娠率的Meta分析森林圖

圖4 不同治療方法下，2組患者臨床妊娠率的Meta分析森林圖

②西醫(yī)診斷亞組 為了探究中藥對因不同疾病行IVF/ICSI-ET的療效差異，本研究進一步針對不同疾病(輸卵管因素5篇，多次移植失敗3篇，PCOS 2篇，DOR 2篇)進行Meta分析。子宮內膜異位癥僅納入1篇，另有9篇僅診斷為不孕癥，未對疾病進行具體分類，此10篇未進行異質性分析和效應性合并。異質性分析結果表明，4個亞組間均無明顯異質性(輸卵管因素亞組：c2=0.80，P=0.94；I2=0%。多次移植失敗即RIF亞組：c2=2.61，P=0.27；I2=23%。PCOS亞組：c2=0.16，P=0.69；I2=0%。DOR亞組：c2=0.01，P=0.94；I2=0%)。Meta分析顯示，除DOR組外(DOR亞組：RR=1.13，95%CI=0.85～1.52，P=0.40)，其他3組均具有統(tǒng)計學意義(輸卵管因素亞組：RR=1.31，95%CI=1.14～1.50，P<0.000 01。RIF亞組：RR=1.48，95%CI=1.09～2.01，P=0.01。PCOS亞組：RR=2.05，95%CI=1.23～3.43，P=0.006)。詳見圖5。

③中藥治療時間亞組 為了探究中藥治療時間對IVF/ICSI-ET的療效差異，本研究進一步針對不同時間(小于一個月亞組11篇，大于1個月亞組9篇)進行Meta分析。另有2篇未對治療時間進行說明，故未納入分析。異質性分析結果表明，2個亞組間均無明顯異質性(小于一個月亞組：c2=7.45，P=0.68；I2=0%。大于1個月亞組：c2=12.60，P=0.74；I2=0%)。Meta分析顯示，2組均具有統(tǒng)計學意義(小于一個月亞組：RR=1.43，95%CI=1.26～1.63，P<0.000 01。大于1個月亞組：RR=1.42，95%CI=1.23～1.63，P<0.000 01)。見圖6。

2.3.2 次要結局

2.3.2.1 早期流產(chǎn)率 異質性檢驗分析結果表明，納入的5項研究間具有輕度異質性(c2=5.94，P=0.11；I2=49%)，故選用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，中藥輔助IVF/ICSI-ET后早期流產(chǎn)率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.53，95%CI=0.16～1.63，P=1.71)。見圖7。

圖5 不同西醫(yī)診斷下，2組患者臨床妊娠率的Meta分析森林圖

2.3.2.2 中重度OHSS率 異質性檢驗分析結果表明，納入的5項研究間具有高度同質性(c2=0.47，P=0.79；I2=0%)，故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，中藥輔助IVF/ICSI-ET后中重度OHSS發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.60，95%CI=0.25～1.42，P=0.24)。見圖8。

圖6 不同治療時間下，2組患者臨床妊娠率的Meta分析森林圖

圖7 2組患者早期流產(chǎn)率的Meta分析森林圖

圖8 2組患者OHSS發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析

針對臨床妊娠率這一結局指標繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢測，結果顯示，納入研究在漏斗兩側分布不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖9。

圖9 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

由于中藥復方具有多種成分，其在輔助生殖技術中促排卵、著床、妊娠等各個階段均有介入，輔助IVF/ICSI-ET的過程中亦是可能介入多個環(huán)節(jié)。本Meta分析發(fā)現(xiàn)其中最主要的就是改善卵巢功能、子宮內膜容受性，以及移植后助著床、妊娠方面。在改善卵巢反應性方面，徐晨[23]等人運用補腎中藥復方麒麟丸治療卵巢低反應患者取得較好的療效。麒麟丸改善卵巢反應性的機制可能與調整患者血清激素水平，協(xié)調下丘腦-垂體-卵巢軸功能，輔助排卵有關[25]。在改善子宮內膜容受性方面，黃光英等人[26]發(fā)現(xiàn)，補腎益氣活血方可明顯改善著床障礙模型小鼠的胚泡著床，明顯改善小鼠子宮內膜形態(tài)學發(fā)育，其可能機制是補腎益氣活血方能促進子宮內膜孕激素受體和雌激素受體的表達以及調節(jié)子宮內膜局部相關細胞因子的表達，改善子宮內膜腺體細胞增殖和凋亡的紊亂狀態(tài)，促進局部血管滲透性提高和隨后的血管生成。

主要結果表明，中藥輔助治療可明顯提高行IVF/ICSI-ET患者的臨床妊娠率。因中藥治療的復雜性，將入組實驗進行亞組分析。①因治療方法不同，分為序貫周期療法亞組、二至天癸顆粒及其他單方亞組，發(fā)現(xiàn)二至天癸顆粒及其他單方亞組較序貫周期療法亞組效果更好，但因二至天癸顆粒亞組研究人員除張建偉團隊以外均為山東中醫(yī)藥大學連方教授團隊，故其研究結果可能有偏倚。此外，筆者認為，不同的患者應根據(jù)其不同月經(jīng)周期分期用藥，以及病情變化加減用藥更利于患者病情恢復。此次Meta分析結果受研究者及研究對象數(shù)量等原因影響有待繼續(xù)考證。②根據(jù)西醫(yī)診斷不同，分為輸卵管因素亞組、RIF亞組、PCOS亞組、DOR亞組。發(fā)現(xiàn)PCOS亞組治療效果最好，而DOR亞組臨床妊娠率相對較低。筆者認為這可能與卵巢儲備有關，PCOS患者卵巢儲備尚可，可獲得數(shù)量較多、質量較佳的受精卵；而DOR患者，卵巢反應性下降，對激素的敏感性下降，卵巢儲備降低且卵母細胞質量不佳，故而受精卵質量不佳，病情相對難以逆轉。因此，DOR亞組輔助治療效果不如PCOS亞組。③根據(jù)治療時間不同分為小于一個月亞組、大于1個月亞組。分析發(fā)現(xiàn)，大于一個月亞組臨床妊娠率與小于一個月亞組臨床妊娠率無明顯差異。筆者分析可能原因是服用中藥后藥物能迅速改善生殖器官的局部環(huán)境并持續(xù)作用，故長時間服用中藥與IVF/ICSI-ET期間服用中藥其臨床妊娠結局并無區(qū)別。

次要結果表明，中藥輔助IVF/ICSI-ET可降低流產(chǎn)率和中重度OHSS發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義，還需要更多的樣本量進行分析。

綜上所述，當前證據(jù)顯示，中藥輔助IVF/ICSI-ET治療不孕癥可明顯提高臨床妊娠率，可能降低早期流產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率。故而擬行輔助生殖技術的患者均可建議其就診于中醫(yī)或中西醫(yī)科行個性化的中醫(yī)輔助治療，提高妊娠率，減少ART相關并發(fā)癥及因移植失敗而再次行輔助生殖治療的人力、物力、財力，以及減少不孕患者的精神壓力。本Meta分析受納入研究數(shù)量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證，故而需要設計符合現(xiàn)代循證醫(yī)學證據(jù)的研究，做好頂層設計，提高證據(jù)級別，加大力度推廣，研究中藥改善ART妊娠結局及其具體作用機制。