何杰，李小燕，余覓，任召強，孫建

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610500）

0 引言

肺癌是全世界發(fā)病率及死亡率最高的腫瘤[1]。在我國，大多數(shù)周圍型肺癌患者因為早期臨床癥狀不明顯，確診時已為晚期，5 年生存率及生活質(zhì)量極低[2-3]。因此，對于肺癌的早期篩查并確診顯得尤為重要。近年來，隨著支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于肺部占位性病變的診斷，但對于外周型肺孤立性結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules,SPN）的診斷率仍然較低[4-6]。多項研究結(jié)果表明[7-9]，超細支氣管鏡、支氣管超聲、X 線、CT 機等引導(dǎo)設(shè)備結(jié)合引導(dǎo)鞘可幫助提高肺活檢的準確率，但支氣管超聲設(shè)備較貴，難以在基層醫(yī)院開展，且陽性率有待進一步提高。本研究回顧性分析CT 引導(dǎo)下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢（CT-GS-TBLB）、支氣管超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)鞘肺活檢(EBUS-GS-TBLB)的診斷率及相關(guān)并發(fā)癥，旨在討論CT-GS-TBLB 對SPN 的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2017 年1 月1 日 至2019 年3 月2日于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診及住院患者，胸部CT 顯示單個、邊界清楚、密度較高或磨玻璃樣影、直徑小于3.0cm 且周圍有含氣肺組織包繞的陰影，該病灶在常規(guī)氣管鏡（產(chǎn)品名稱：視頻氣管插管鏡，型號：ENF-20，規(guī)格：5.2/2.2，珠海視新醫(yī)用科技有限公司）檢查下未發(fā)現(xiàn)明顯病變（包括氣道內(nèi)新生物、管腔狹窄和黏膜病變等），但需行支氣管肺組織活檢，并無支氣管鏡的操作禁忌癥，按照就診的順序納入研究分析。根據(jù)操作方法的不同，將患者分為CT-GS-TBLB 組、EBUS-GSTBLB 組。本研究總共納入104 例患者。其中，男50例，女54 例，年齡17 ～70 歲，平均（61±10.2）歲。兩組患者年齡、性別和病灶大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基本狀況比較

1.2 儀器及各種設(shè)備

①可彎曲支氣管電子鏡（產(chǎn)品名稱：視頻氣管插管鏡，型號：QG-3430，規(guī)格：規(guī)格：4.2/2.0，珠海視新醫(yī)用科技有限公司）；②引導(dǎo)鞘套裝（型號：K-203, 日本奧林巴斯公司）；③奧林巴斯杯狀活檢鉗；④病理標本固定液：10%甲醛；載玻片；試管；⑤CT 機（Definition AS，德國西門子公司）；⑥徑向超聲探頭（直徑1.8mm，日本奧林巴斯公司）。

1.3 操作步驟

1.3.1 術(shù)前準備

患者在術(shù)前禁食禁水6 h，霧化吸入2 %利多卡因2 mL，靜脈注射咪達唑侖（0.03 ～0.04 mg/kg）和芬太尼（10 ～12 μg/kg），體位成仰臥。

1.3.2 CT-GS-TBLB 組

術(shù)前行1mm 層厚胸部CT 檢查，以確定病灶位置，根據(jù)CT 影像人工制定出到達病灶的路徑。插入可彎曲支氣管鏡，插入引導(dǎo)鞘，將氣管鏡固定在患者鼻腔處，并將引導(dǎo)鞘固定于氣管鏡活檢通道入口，復(fù)查CT，調(diào)整管鞘和氣管鏡位置，置鞘管于病灶中心或周圍，繼續(xù)將氣管鏡固定在患者鼻腔處，并將引導(dǎo)鞘固定于氣管鏡活檢通道入口，置入活檢鉗行肺活檢，活檢次數(shù)約5 次。最后將組織標本放入10 %的甲醛溶液中固定及涂片送病理檢查。

1.3.3 EBUS-GS-TBLB 組

術(shù)前同CT-GS-TBLB 組，行1 mm 層厚胸部CT 檢查，以確定病灶位置，根據(jù)CT 影像人工制定出到達病灶的路徑，插入可彎曲支氣管鏡，插入引導(dǎo)鞘，通過引導(dǎo)鞘管置入支氣管超聲探頭，并逐漸靠近病變位置以獲取超聲圖像，根據(jù)監(jiān)視器顯示的超聲圖像，調(diào)整探頭和引導(dǎo)鞘，選擇病灶完全包繞探頭的位置后，將氣管鏡固定在患者鼻腔處，并將引導(dǎo)鞘固定于氣管鏡活檢通道入口，從鞘內(nèi)取出探頭，而引導(dǎo)鞘保留原來的位置，再次置入活檢鉗，完成肺活檢?；顧z次數(shù)約5 次，最后將組織標本放入10 %的甲醛溶液中固定及涂片送病理檢查。操作時間計算：由靜脈注射咪達唑侖開始計算到活檢結(jié)束。

1.3.4 病理結(jié)果和診斷結(jié)果

比較兩種方法活檢病理結(jié)果和最后診斷結(jié)果的符合程度，最后診斷結(jié)果通過胸外科手術(shù)切除病灶行病理檢查或者隨訪2 年至臨床治愈確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 標本大小

CT-GS-TBLB 組及EBUS-GS-TBLB 組標本大小分別為（2.8±1.2）mm2和（2.9±1.3）mm2，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.560，P=0.45）。

2.2 診斷率

CT-GS-TBLB 組EBUS-GS-TBLB 組的診斷率分別為86.5 %（45/52）和65.4 %（34/52），CT-GS-TBLB 組診斷率高于EBUS-GS-TBLB 組（χ2=6.372，P=0.012）。把病灶分成0-20 mm 和20-30 mm 兩個亞組時，0-20 mm組CT-GS-TBLB診斷率高于EBUS-GS-TBLB組（χ2=5.968，P=0.015），見表2。CT-GS-TBLB 組在肺下葉的診斷 率 優(yōu) 于EBUS-GS-TBLB 組（左 下 葉：χ2=5.349,P=0.021；右下葉：χ2=4.273，P=0.039），其余不同病灶的位置診斷率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 操作時間

CT-GS-TBLB 組與EBUS-GS-TBLB 組的操作時間分別為（34.5±14.1）和（36.3±12.5）min，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.58，P=0.524）。

2.4 并發(fā)癥

兩組均未發(fā)生嚴重大出血，輕到中度出血的病 例CT-GS-TBLB 組 為13.4 %（7/52），EBUSGS-TBLB 組為17.3 %（9/52），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.295，P=0.587）；氣 胸 的 病 例CT-GSTBLB 組 為9.61 %（5/52），EBUS-GS-TBLB 組 為11.3%（6/52），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.102，P=0.749）。經(jīng)過處理后癥狀均緩解。

3 討論

臨床工作中，外周型肺孤立性結(jié)節(jié)的確診較為困難，傳統(tǒng)的TBLB 對外周病灶的診斷陽性率（20 %-50 %）較低[10-11]，并且當病灶小于20 mm 時，其診斷率更低（10 %-30 %）[12]，而早期高效的病理組織學(xué)檢查是保障患者預(yù)后及合理治療的重要基礎(chǔ)。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢雖然大大提高了肺周圍型病變的診斷率[13-14]，但此項操作具有一定局限性，出血、氣胸及針道種植轉(zhuǎn)移的風險較高，并不適用于所有的外周型肺孤立性結(jié)節(jié)[15]。支氣管超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)的應(yīng)用在一定程度上克服了上述弊端，但是設(shè)備昂貴，難以在基層醫(yī)院普及，而CT 機在大部分縣級醫(yī)院均有所普及。

本研究將CT 引導(dǎo)下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢與支氣管超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)鞘肺活檢進行對比研究，分析CT 引導(dǎo)下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢對外周型肺孤立性結(jié)節(jié)的應(yīng)用價值。研究中共檢查了104 例外周型肺孤立性結(jié)節(jié)患者，其中CT 引導(dǎo)下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢52 例，支氣管超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)鞘肺活檢52 例，筆者發(fā)現(xiàn)CT-GSTBLB 較EBUS-GS-TBLB 獲取的病理標本大小無明顯差別，但CT-GS-TBLB 組診斷率高于EBUS-GS-TBLB 組。尤其當病灶直徑＜ 2.0 cm 時，CT-GS-TBLB 的方法更具有優(yōu)勢。分析其原因有：兩組研究均采用同一型號活檢鉗，故活檢鉗所取肺活檢標本量大小無明顯差異；當病灶為半實性，病灶中含空氣較多，支氣管超聲探查時有空氣干擾，探查病灶的密度與周圍正常組織的密度差異性小，可能導(dǎo)致鞘管無法真正到底病灶位置[16-18]。另外，EBUS-GS-TBLB 組中活檢鉗在到達肺外周組織后，可能出現(xiàn)活檢鉗難以張開的情況，導(dǎo)致無法獲取病理組織，降低了診斷率[19]。而CT-GS-TBLB 組中，經(jīng)過CT 掃描，可以準確判斷出鉗子是否打開，有助于提高病理診斷率。同時本研究發(fā)現(xiàn)，對于下肺的病灶，CT-GS-TBLB 較EBUSGS-TBLB 也更有優(yōu)勢，究其原因可能為可彎曲支氣管鏡在進入下肺的曲度不如上肺的曲度大，更便于鞘管的固定有關(guān)。對于下肺的病灶，尤其是膈肌上的病灶，因肺的活動度大，若采用CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢的方式可能會傷及腹腔臟器或偏離針道，也許CT-GSTBLB 不失為一個好的活檢方法。在操作時間上，CTGS-TBLB 組用時與EBUS-GS-TBLB 組無明顯差異。

有研究報道[20]，與經(jīng)支氣管肺活檢相比，經(jīng)皮肺穿刺的診斷率更高，約90.0 %。但經(jīng)皮肺穿刺的并發(fā)癥也相對較高，如：氣胸、出血、縱隔氣腫，甚至出現(xiàn)致死性的并發(fā)癥，如：空氣栓塞、肋間動脈損傷。本研究中，CT-GS-TBLB 、EBUS-GS-TBLB 兩組患者均未發(fā)生嚴重大出血，輕到中度出血的病例CT-GS-TBLB 組 為13.4 %（7/52），EBUS-GS-TBLB 組為17.3 %（9/52），差異無統(tǒng)計學(xué)意義；氣胸的病例CT-GS-TBLB 組為9.61 %（5/52），EBUS-GS-TBLB組為11.3 %（6/52），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CT-GSTBLB 與EBUS-GS-TBLB 相比，優(yōu)勢在于若患者出現(xiàn)了氣胸，能夠立即發(fā)現(xiàn)，及時處理，安全性較高。

表2 CT-GS-TBLB 組與EBUS-GS-TBLB 診斷準確率的比較

表3 CT-GS-TBLB 組與EBUS-GS-TBLB 組不同病灶部位的診斷率比較[%（例）]

本研究雖然有嚴格的納入標準和提供了滿意的組織學(xué)診斷結(jié)果，但仍然存在一些不足。首先，因為支氣管鏡各有規(guī)格及型號，CT-GS-TBLB 需要臨床醫(yī)生具備較高的閱片能力，這可能導(dǎo)致結(jié)果有所不同；其次，CT-GS-TBLB 患者要在CT 引導(dǎo)進行操作，操作醫(yī)生可能過多暴露于射線中；再次，對于術(shù)后患者遲發(fā)性的活檢后出血或是氣胸的觀察尚有不足，可能影響對最后并發(fā)癥的判斷。

綜上所述，CT-GS-TBLB 可以提高外周型SPN 的診斷率，雖然過程相對復(fù)雜，但安全性好且并發(fā)癥少，適合基層醫(yī)院開展。期待更多聯(lián)合高精尖技術(shù)（C 臂機引導(dǎo)，LungPro 全肺導(dǎo)航等）運用于SNP 診斷的多中心研究，從而為基層醫(yī)院提供更便捷、精確的肺癌診斷方法。