王愛華，楊奕梅，孫 宇

（昆明市婦幼保健院 產科，云南 昆明 650031）

我國剖宮產率的逐年增高已經嚴重影響到廣大孕產婦及新生兒的健康和生命。十八屆三中全會決定實施“單獨二胎”的生育政策[1]。

自2016年1月1日起開始實施全面二孩政策，考慮生育二胎的家庭不斷增多，許多高齡孕婦求助于輔助生殖技術，有剖宮產史的疤痕子宮妊娠也逐漸增多，給產科醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)[2]。而疤痕子宮妊娠行剖宮產術有可能會增加產后出血的風險，故本研究隨機選取二胎政策實施前后我院產科6 959例住院分娩孕產婦的病例資料進行回顧性分析，探討在新的生育政策指導下剖宮產指征及產后出血率的變化，從而為指導臨床合理掌握剖宮產指征、降低剖宮產率，降低產后出血風險提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 隨機選取我院自2013年8月-2015年12月2 054例在我院住院分娩的孕產婦作為研究對象，其中剖宮產人數(shù)747例，剖宮產中疤痕子宮200例，剖宮產中產后出血29例；順產1 153例，順產中產后出血45例為政策前組。2016年1月-2017年12月4 905例在我院住院分娩的孕產婦作為研究對象，其中剖宮產人數(shù)2 714例，剖宮產中疤痕子宮1 212例，剖宮產中產后出血106例；順產4 266例，順產中產后出血140例為政策后組。

二、方法 對上述資料中剖宮產中疤痕子宮占比以及剖宮產中產后出血和順產中產后出血進行回顧性分析，統(tǒng)計相關的占比和率，并進一步進行統(tǒng)計學分析。

三、統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0版統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果 一、二胎政策實施前后剖宮產中疤痕子宮占比的變化 全面實施二胎開放政策后剖宮產中疤痕子宮的占比為44.7%，顯著高于二胎政策開放前的剖宮產中疤痕子宮的占比26.8%。（χ2=77.565，P＜0.01），見表1。

二、二胎政策實施前剖宮產產后出血和順產產后出血的分析 二胎政策實施前剖宮產產后出血率為3.88%，順產的產后出血率為3.9%，無差異，見表2。

三、二胎政策實施后剖宮產產后出血和順產產后出血的分析 二胎政策實施后剖宮產產后出血率為3.9%，順產的產后出血率為3.3%，無差異，見表3。

四、二胎政策實施前后剖宮產指征的分析 二胎政策開放后，本研究分析的剖宮產指征很多，有的項例數(shù)太少，有的項開放前和開放后不是都有，故能比較的是前16項，包括疤痕子宮、臀位，橫位，無指征要求、胎兒窘迫、初產頭浮，相對頭盆不稱、高齡孕婦、中央性前置胎盤、巨大兒、活躍期停滯、引產失敗、雙胎（頭/橫）、重度子癇前期、羊水過少、持續(xù)性枕橫/后位、胎盤早剝、胎頭下降停滯。其中疤痕子宮、無指征要求、高齡孕婦占比明顯上升，初產頭浮，相對頭盆不稱、重度子癇前期、羊水過少、活躍期停滯、胎頭下降停滯指征有統(tǒng)計學意義，其余指征無統(tǒng)計學意義，見表4。

討 論 十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出了“堅持計劃生育的基本國策，啟動實施一方是獨生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策”，又出臺了全面開放二胎的政策[1]。政策實施后對我國改善人口比例結構失衡的現(xiàn)狀、緩解社會保障制度的壓力、減緩人口老齡化速度都有著積極作用，在人口持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展上有著重要的意義[3]。受二胎政策影響，高齡產婦，疤痕子宮等剖宮產高危因素明顯增多，如何保障母嬰安全，減少產后出血等并發(fā)癥，給產科醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)。

表1 二胎政策實施前后剖宮產中疤痕子宮占比的變化

表2 二胎政策實施前剖宮產產后出血和順產產后出血分析

表3 二胎政策實施后剖宮產產后出血和順產產后出血分析

表4 二胎政策實施前后剖宮產指征的分析[n(%)]

二胎政策實施后，剖宮產中疤痕子宮占比明顯高于實施前的疤痕子宮占比，原因在于二胎開放后，剖宮產術后疤痕子宮妊娠生育的產婦越來越多，導致二胎疤痕子宮占比大幅上升。疤痕子宮導致的妊娠不良結局多，如子宮破裂、異位妊娠等。一旦發(fā)生，不僅對胎兒有影響，甚至危及孕婦生命[4]。因此，疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇、疤痕子宮陰道分娩的安全性評估成為產科醫(yī)生面對的重要技術難題之一[5]。

2016年二胎政策實施后，雖然疤痕子宮，高齡孕婦人數(shù)明顯增多了，但產后出血率與二胎開放前相比并沒有明顯升高，可能與產后出血的診斷標準的提升有關，2016年前剖宮產術中出血500mL為產后出血，2016年以后出血達1 000mL為產后出血。自二胎開放以來，各大醫(yī)院均不斷開展醫(yī)生和護士大規(guī)模培訓，不斷地進行產后出血情景模擬演練，從中總結經驗，加強團隊協(xié)作意識，不斷提高手術技能及助產技能，從而控制產后出血率。

隨著二胎政策的實施，累積生育需求集中釋放，出生人口數(shù)量增加，高齡孕產婦比例增高，高齡伴隨高危的孕婦增多[5]。在全面放開二胎的背景下，二胎產婦高危妊娠主要分布于高齡、流產次數(shù)超過兩次、疤痕子宮及合并胎盤因素的群體，且其高危妊娠發(fā)生率高于非二胎孕婦[6]。高齡孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎盤因素發(fā)生率均高于非高齡孕婦。高齡作為不良妊娠的獨立危險因素，會明顯增加胎盤早剝、小于胎齡兒、圍產兒死亡等風險[7]。本研究中實施后高齡孕婦在剖宮產中的占比高于實施前高齡孕婦占比，具有統(tǒng)計學意義，由此可見高齡孕婦的分娩方式的選擇成為重點難題之一。

本研究中實施后無指征要求的剖宮產人數(shù)明顯上升，原因有可能如下：許多家庭對剖宮產帶來的風險了解很少，認為剖宮產就是安全有效的分娩方式；許多孕婦缺乏自信心，不愿嘗試陰道試產過程中產生的宮縮痛；部分人群受封建思想影響，挑選良辰吉日擇期剖宮產等[8]。剖宮產術后產婦產后出血[9]、感染、疼痛、疤痕妊娠[10]、子宮內膜異位癥、月經異常、盆腔粘連等近遠期并發(fā)癥，新生兒肺炎、窒息及遠期感覺綜合失調[11]等發(fā)生率增高。故因充分告知孕婦及家屬剖宮產手術的風險和危害，順產的利與弊做好評估，嚴格按照剖宮產指征四大因素標準，降低剖宮產率，減少產后并發(fā)癥。

綜上所述，二胎政策開放后，剖宮產指征中疤痕子宮、高齡孕婦、無指征要求占比明顯增高，產后并發(fā)癥的風險增大，給產科醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)。應加強孕期宣教，盡量減少無醫(yī)學指征剖宮產。我們要不斷加強團隊協(xié)作意識，不斷提高手術技能及助產技能，從而保證母嬰安全，降低剖宮產率。