徐 靜， 張 勇， 童漢興， 徐德民， 陸維祺*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海 200032

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis, IVL)是一種由良性平滑肌細(xì)胞在靜脈系統(tǒng)內(nèi)蔓延生長引起的罕見疾病。雖然該腫瘤細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為良性，但其可在靜脈內(nèi)形成瘤栓，并通過下腔靜脈進(jìn)入心臟，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心臟內(nèi)梗阻，引起心功能衰竭、肺栓塞甚至猝死。目前手術(shù)仍是治療IVL的首選方案，但是由于IVL病灶范圍廣、解剖復(fù)雜，尚無統(tǒng)一的手術(shù)治療策略。為了探討規(guī)范化的IVL外科治療策略，本研究回顧性分析了22例IVL患者的臨床特點(diǎn)和手術(shù)情況，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年7月至2018年9月收治的IVL患者22例，均經(jīng)病理及免疫組化檢查證實(shí)。所有患者術(shù)前均行超聲心動圖檢查，動態(tài)了解心臟內(nèi)病灶情況，并評估患者的心功能情況；通過盆腔超聲、腹盆腔增強(qiáng)CT了解子宮附件及腹盆腔內(nèi)腫瘤情況；通過CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)、CT靜脈成像(computed tomography venography, CTV)和(或)磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)，評估腫瘤與大血管及周圍組織的關(guān)系。所有患者經(jīng)本院腹部軟組織腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊討論制定治療方案并實(shí)施手術(shù)治療。由手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)記錄手術(shù)過程，將手術(shù)標(biāo)本送病理及免疫組化檢查以明確診斷。術(shù)后定期隨訪。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄并分析患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、術(shù)前評估情況、手術(shù)方案、體外循環(huán)方法、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 22例患者均為女性，年齡30～61歲，中位年齡45歲。其中3例患者就診時已自然絕經(jīng)，6例患者因全子宮切除或次全子宮切除術(shù)后絕經(jīng)，余13例患者月經(jīng)正常。除1例患者未婚未育外，余患者均有生育史。就診原因：胸悶4例，腹脹3例，暈厥3例，陰道不規(guī)則出血2例，下肢水腫2例，納差1例，腰酸1例；余6例患者無癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。

22例患者中，既往有子宮肌瘤病史者10例(45.5%)，其中7例有子宮肌瘤相關(guān)手術(shù)史。22例患者中，來院前已在外院因IVL行手術(shù)者7例(31.8%)，其中1例為累及心臟的IVL(intracardiac leiomyomatosis，ICL)術(shù)后復(fù)發(fā)；余6例術(shù)前均未明確診斷，其中1例經(jīng)心臟內(nèi)腫瘤切除后病理檢查明確診斷，5例經(jīng)子宮腫瘤或?qū)m旁腫瘤切除術(shù)后病理檢查明確診斷。22例患者的手術(shù)史見表1。

表1 患者的就診原因、子宮肌瘤史及IVL手術(shù)史

IVL：靜脈內(nèi)平滑肌瘤??；ICL:累及心臟的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病

2.2 術(shù)前評估 21例行一期手術(shù)，1例行分期手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行心肺功能檢查，對手術(shù)危險性進(jìn)行ASA分級：一期手術(shù)患者中，1級1例，2級7例，3級13例；分期手術(shù)患者第1次術(shù)前評估3級，第2次術(shù)前評估2級。

術(shù)前行胸腹盆增強(qiáng)CT或MRI，進(jìn)入心腔者行超聲心電圖，結(jié)果顯示：2例曾于外院手術(shù)切除腹盆腔病灶，余20例患者均可見子宮或?qū)m旁病灶，其中3例病灶巨大，長出盆腔進(jìn)入腹腔；1例病灶僅累及髂靜脈，未進(jìn)入下腔靜脈，余21例患者均有下腔靜脈瘤栓形成，其中18例延伸進(jìn)入心腔。

2.3 手術(shù)方案 一期手術(shù)：不進(jìn)行CPB，開腹不開胸手術(shù)者1例；部分CPB下開腹不開胸手術(shù)者9例；完全CPB下胸腹聯(lián)合切口手術(shù)者10例；完全CPB下開腹聯(lián)合左側(cè)肋間小切口手術(shù)者1例。分期手術(shù)1例。

表2 患者的手術(shù)策略及出血、輸血情況

Ⅰ：不進(jìn)行CPB，開腹不開胸手術(shù)；Ⅱ：部分CPB，開腹不開胸手術(shù)；Ⅲ：完全CPB，胸腹聯(lián)合切口手術(shù)；Ⅳ：完全CPB，開腹聯(lián)合左側(cè)肋間小切口手術(shù)

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 1例患者因術(shù)后取術(shù)中填塞紗條時大出血死亡。1例患者術(shù)后5 d血管超聲發(fā)現(xiàn)下腔靜脈及雙側(cè)髂靜脈部分血栓形成，即行下腔靜脈濾器植入,同時給予抗凝治療。1例術(shù)后5 d因十二指腸瘺行腹腔沖洗引流、十二指腸造口、空腸營養(yǎng)管造瘺術(shù)。1例患者術(shù)中出現(xiàn)凝血功能障礙，創(chuàng)面滲血不止，給予Ⅶ因子后好轉(zhuǎn)，術(shù)后第2天血小板減少至38×109/L、凝血時間延長至37.4 s，靜脈滴注單采血小板10 U后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，經(jīng)血液透析治療后好轉(zhuǎn)，其余患者無手術(shù)或CPB相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.5 隨 訪 1例患者死亡，1例患者失訪，余20例患者隨訪2～87個月，中位隨訪26個月。復(fù)發(fā)3例，其中1例為盆壁復(fù)發(fā)，但病灶未再次進(jìn)入下腔靜脈；另2例復(fù)發(fā)病例均于術(shù)后3個月經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)靜脈瘤栓，之后每3個月復(fù)查CT分別至術(shù)后16個月與18個月，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤均局限于髂內(nèi)靜脈內(nèi)，無進(jìn)展。1例患者因術(shù)中盆腔出血量大，無法完全清除盆腔靜脈叢內(nèi)殘余瘤栓，術(shù)后予促性腺激素釋放激素(Gn-RH)抗雌激素；隨訪中盆腔殘余病灶緩慢生長，術(shù)后18個月發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)病灶延伸至下腔靜脈分叉處；術(shù)后25個月，腫瘤沿下腔靜脈進(jìn)一步向上延伸，患者無再次手術(shù)意愿，予放置下腔靜脈濾器；隨訪39個月時，患者無特殊不適癥狀，生活質(zhì)量可。

3 討 論

3.1 概 述 IVL是一種少見的具有惡性潛能的良性腫瘤。關(guān)于IVL的起源，目前有2種假說：一種認(rèn)為IVL是一種特殊類型的子宮平滑肌細(xì)胞腫瘤，由子宮平滑肌瘤細(xì)胞直接侵襲子宮肌層的血管所致[1]；另一種認(rèn)為，IVL來源于血管壁平滑肌組織。目前越來越多的研究支持第1種說法。就流行病學(xué)而言，以往發(fā)現(xiàn)的IVL病例均為女性，且好發(fā)于40歲左右的絕經(jīng)前婦女，且90%的病例為經(jīng)產(chǎn)婦，患者多有子宮肌瘤病史或子宮手術(shù)史[2-3]；病理免疫組化發(fā)現(xiàn)，與血管壁平滑肌組織不同，IVL與子宮肌瘤同為雌、孕激素受體強(qiáng)陽性。本組病例符合上述特征，因此，本課題組也支持IVL來源于子宮平滑肌細(xì)胞腫瘤的假說。

IVL的解剖形態(tài)多樣，病灶涉及范圍大，可同時存在子宮及宮旁病灶、腹腔腫瘤、下腔靜脈及其分支內(nèi)病灶以及心臟內(nèi)病灶，甚至可有肺良性轉(zhuǎn)移[4]。手術(shù)完整切除是潛在治愈該疾病的唯一手段。Li等[5]及Wang等[6]的研究均認(rèn)為，與腫瘤完全切除相比，腫瘤不全切除會增加 IVL 的復(fù)發(fā)率及患者的術(shù)后死亡率。但由于IVL復(fù)雜的解剖關(guān)系，既往文獻(xiàn)報道中選擇的手術(shù)策略并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過回顧本院22例IVL患者的治療經(jīng)過，分析目前IVL治療中存在的爭議問題，探討IVL外科治療的最佳策略。

3.2 腹盆腔病灶的處理 IVL往往發(fā)源自子宮或附件區(qū)，可形成腹腔占位或腹膜后的占位性病變，同時可有瘤栓進(jìn)入盆腔靜脈內(nèi)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。因此，對于腹盆腔IVL，推薦病灶聯(lián)合全子宮切除術(shù)，而不推薦子宮肌瘤剜除術(shù)或次全子宮切除。對于附件的處理，目前一般認(rèn)為IVL的生長依賴于雌激素水平，全子宮聯(lián)合雙側(cè)附件切除可起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用[7]。對于年輕患者或要求保留卵巢者，Du等[8]和Matos等[9]認(rèn)為可行全子宮+單側(cè)附件切除，保留病變較輕一側(cè)卵巢，但需盡量抽出肉眼可見瘤栓。雖然，完整切除病灶是手術(shù)的目標(biāo)，但當(dāng)腫瘤侵入盆腔靜脈叢時，完整切除可能導(dǎo)致盆腔靜脈不可控的出血。此時，姑息切除+密切隨訪成為最佳治療方案，而髂內(nèi)靜脈結(jié)扎可延緩腫瘤向下腔靜脈延伸的速度，改善患者預(yù)后[10]。此外，為防止腫瘤進(jìn)入心臟造成患者猝死的風(fēng)險，可放置下腔靜脈濾器。

3.3 心腔病灶的處理 對于腫瘤經(jīng)下腔靜脈蔓延入心腔的患者，術(shù)前可通過CTV、CTA或MRA檢查，了解心腔內(nèi)瘤體的位置、大小及有無頭端膨大，術(shù)中使用經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiogram, TEE)動態(tài)觀察心腔內(nèi)瘤體的活動情況。如腫瘤在心腔內(nèi)膨大生長，或瘤體與心腔粘連、活動度差，則必須經(jīng)胸骨正中切口打開心臟，仔細(xì)分離粘連，取出腫瘤。如腫瘤雖然進(jìn)入右心房甚至右心室，但瘤體細(xì)長，游離于下腔靜脈中，與心腔和下腔靜脈近端無粘連，則可考慮經(jīng)腹部切口切開下腔靜脈將瘤體向下取出。大多報道中，該腫瘤質(zhì)地堅韌、瘤體光滑，因此該做法通?？梢詫⒘鲶w完整地自下腔靜脈切口拖出。術(shù)中使用TEE可實(shí)時指導(dǎo)手術(shù)安全進(jìn)行，并提示心腔內(nèi)有無腫瘤殘留[11]。本組病例中，5例累及心臟的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(ICL)患者采用上述方式取出瘤體，使患者避免開胸手術(shù)進(jìn)而減少創(chuàng)傷。但在向下牽拉下腔靜脈瘤栓時，可能導(dǎo)致腫瘤近心段斷裂脫落，嚴(yán)重時導(dǎo)致肺動脈栓塞，引起患者猝死。因此，對于游離的ICL，可嘗試腹部切口手術(shù)，減少開胸帶來的創(chuàng)傷，但需在CPB的支持下進(jìn)行，且一旦術(shù)中經(jīng)腹腔探查發(fā)現(xiàn)腫瘤下拉困難時，應(yīng)及時改為開胸手術(shù)。此外，本研究對于術(shù)前評估時發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)腫瘤膨大固定的1例患者，成功完成了開腹聯(lián)合左側(cè)肋間小切口手術(shù)。該手術(shù)策略既可安全且確切地處理心腔內(nèi)的腫瘤，同時又避免了開胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。

3.4 手術(shù)方式的選擇 對于IVL，目前主要有2種手術(shù)方式，其中一期手術(shù)由多學(xué)科協(xié)作，同期手術(shù)切除子宮附件、腹盆腔病灶及心臟內(nèi)病灶；分期手術(shù)多為先行開胸經(jīng)心房取栓手術(shù)，4～6 周后，再手術(shù)切除腹盆腔及殘留下腔靜脈病灶。也有研究[12]認(rèn)為，腫瘤的起始部(如下腔靜脈分叉處)存在與血管壁致密的粘連，而在上方的血管腔內(nèi)粘連比較疏松，甚至沒有粘連，因此建議分期手術(shù)中先完成腹部手術(shù)。一期手術(shù)常需要深低溫停循環(huán)，這可能導(dǎo)致更長的手術(shù)時間和更多的出血，且對麻醉有更高的要求；而分期手術(shù)雖然降低了單次手術(shù)操作風(fēng)險，卻給患者造成了多次手術(shù)的痛苦，住院費(fèi)用也更高，而且等待二次手術(shù)過程中，腫瘤仍在體內(nèi)繼續(xù)生長，存在殘留瘤栓脫落致肺動脈栓塞的風(fēng)險。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，對于行分期手術(shù)的患者，如先行腹盆腔病灶切除，可能導(dǎo)致殘留的靜脈內(nèi)病灶與周圍組織粘連，增加第2次手術(shù)的難度。隨著外科手術(shù)技術(shù)的日趨完善，尤其是CPB、器官保護(hù)技術(shù)的快速發(fā)展以及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，一期手術(shù)的風(fēng)險已明顯降低。Okada等[13]報道，1例81歲患者安全完成一期手術(shù)。因此，在患者無嚴(yán)重循環(huán)障礙的情況下，一期手術(shù)仍是ICL的治療首選。

3.5 CPB及其方式的選擇 目前，IVL手術(shù)中CPB技術(shù)主要包括深低溫停循環(huán)、常溫CPB、常溫不停跳CPB。CPB可能導(dǎo)致一系列CPB相關(guān)并發(fā)癥，如凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及腹部并發(fā)癥。陳光獻(xiàn)等[14]在1 415例采用CPB的患者中發(fā)現(xiàn)，CPB者一旦出現(xiàn)腹部并發(fā)癥，死亡率可達(dá)43.5%。而有消化系統(tǒng)病史、心功能不全、CPB時間較長、機(jī)械通氣時間較長及低心排綜合征是發(fā)生腹部并發(fā)癥的高危因素。但對于需要開胸自心腔切除腫瘤的患者，CPB是必須的。

對于累及下腔靜脈的IVL患者，雖然通過靜脈控制的方法也能完成手術(shù)，但手術(shù)中出血量大可導(dǎo)致無法完整切除腫瘤，或術(shù)野不清晰導(dǎo)致無法順利進(jìn)行下腔靜脈重建。CPB可為IVL手術(shù)提供一個相對無血的操作環(huán)境，有助于回收術(shù)中失血，有利于下腔靜脈切開取栓及心房切開取栓。IVL手術(shù)中CPB的基本方法有：全CPB，即完全心肺轉(zhuǎn)流，主要用于腫瘤侵犯心臟或大血管、術(shù)中需要心臟停搏以打開心腔進(jìn)行操作的患者；部分CPB，即部分性心肺轉(zhuǎn)流，心臟不需停搏，主要用于無需打開心腔進(jìn)行操作的患者[15]。本組22例患者中1例分期手術(shù)患者開胸時使用完全CPB，同期手術(shù)患者中11例采用完全CPB，9例采用部分CPB，另有1例患者未使用CPB。其中僅1例使用完全CPB的患者出現(xiàn)凝血功能障礙。該例患者CPB時間長達(dá)132 min，創(chuàng)面滲血不止，給予使用Ⅶ因子及血小板后好轉(zhuǎn)。另1例采用部分CPB的患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺，患者術(shù)前MRA提示十二指腸降部不規(guī)則軟組織腫塊，部分穿破下腔靜脈側(cè)壁與腔內(nèi)腫瘤相通，提示十二指腸瘺與手術(shù)超聲刀分離熱損傷相關(guān)，而非CPB相關(guān)的胃腸道并發(fā)癥。本研究提示，在IVL手術(shù)中使用CPB技術(shù)安全可控。

綜上所述，IVL是一種特殊類型的子宮平滑肌細(xì)胞腫瘤。心臟超聲、CT和MRI檢查對術(shù)前診斷、病情評估及手術(shù)方案的制定有重要作用。術(shù)前行胸腹盆CTA、CTV，了解IVL在靜脈及心腔內(nèi)累及范圍，以此在四種手術(shù)方案中選擇合適的治療策略，達(dá)到完整切除腫瘤同時減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的。