潘 艷， 廖慶武， 葛圣金

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032

“麻醉深度”是一臨床名詞，目前還沒有簡單統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)劃分，也很難用單一指標(biāo)對麻醉深度進(jìn)行量化。自從肌松藥開始應(yīng)用于臨床，術(shù)中知曉成為一個越來越引起臨床和社會關(guān)注的嚴(yán)重問題。術(shù)中知曉被麻醉醫(yī)師認(rèn)為是繼死亡之后的第二大術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。近年來隨著麻醉醫(yī)師防范意識的加強(qiáng)，術(shù)中知曉率的發(fā)生已明顯降低[3]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對麻醉深度監(jiān)測儀的研究開發(fā)也越來越多。目前常用的有腦電雙頻指數(shù)(BIS)、EP(evoked potential，誘發(fā)電位)、熵指數(shù)、心率變異性 (heart rate variability，HRV)等。BIS是最早被FDA(food and drug administration，美國食物藥品監(jiān)督管理局)認(rèn)可的用于監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測儀，也是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測儀中敏感度和特異度較好的監(jiān)測儀之一，被廣泛地應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜麻醉的監(jiān)測。目前認(rèn)為BIS值處于40～65的患者可處于較滿意的全麻狀態(tài)。眾多研究表明在外科手術(shù)中常規(guī)使用BIS監(jiān)測可減少麻醉藥物的用量、提高麻醉質(zhì)量、減少費(fèi)用等[4]。但也有很多研究結(jié)果對其監(jiān)測術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的精確性以及與一些麻醉藥物的相關(guān)性表示懷疑[5-6]。

作為新型的麻醉深度監(jiān)測設(shè)備，qCON和qNOX(quantium medical, Barcelona, Spain)的基本原理也是基于對腦電活動的監(jiān)測。其中qCON 主要負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測，而qNOX則側(cè)重于對疼痛/傷害性刺激程度的監(jiān)測。與BIS類似，qCON和qNOX的測量范圍也是經(jīng)過大樣本的臨床數(shù)據(jù)分析得出的量化指標(biāo)。qCON 40～60處于麻醉狀態(tài)，qNOX 40～60表示患者不可能對傷害性刺激有反應(yīng)，0～40表示患者對傷害性刺激有反應(yīng)的可能性極低。與單純?nèi)橄啾龋囟斡材ね饴樽硗ㄟ^暫時性的阻滯交感神經(jīng)，抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)，能夠提供更好的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少靜脈及吸入麻醉藥物的使用量，從而加快蘇醒，提早拔管，減少圍術(shù)期并發(fā)癥[7-8]。因此，本研究通過對全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯與單純?nèi)閮煞N麻醉方法的對比來觀察qNOX用于監(jiān)測傷害性刺激的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2016年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行擇期開腹行肝部分切除術(shù)的患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～65歲；BMI 18.5～25 kg/m2；Child-Pugh分級A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心肺疾?。桓文I功能異常；具有神經(jīng)、精神疾病或服用相關(guān)藥物；椎管內(nèi)阻滯禁忌證；患者拒絕簽署知情同意書。本研究獲復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：B2015-127)。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組及處理 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為單純?nèi)砺樽斫M(G組)和全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯組(GE組)。兩組患者均由具有10年以上臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生實施，且持續(xù)監(jiān)測BIS以調(diào)節(jié)麻醉鎮(zhèn)靜深度，但麻醉實施者不知曉qCON、qNOX 監(jiān)測數(shù)值。

1.3 麻醉方法 所有患者均無術(shù)前用藥。對GE組患者于T8～9行硬膜外穿刺，置管成功后給予試驗藥物2%利多卡因3 mL以確定導(dǎo)管位置，15 min后測定麻醉平面，導(dǎo)管未入硬膜外間隙或平面不佳者予以排除。麻醉誘導(dǎo)：8 L/min流量給氧去氮，以血漿靶濃度4 μg/mL TCI泵注異丙酚，靜注芬太尼3 μg/kg，意識消失后，靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg。待BIS值穩(wěn)定低于50維持10 s且TOF計數(shù)為0時予以氣管插管。術(shù)中停用異丙酚，通過調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度維持BIS值在40～60。GE組每隔1 h于硬膜外追加0.5% 鹽酸羅哌卡因5 mL，G組患者由主管麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗間斷追加舒芬太尼。兩組術(shù)中均間斷追加順式阿曲庫銨維持TOF計數(shù)在0～1。術(shù)畢符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，停止監(jiān)測qCON、qNOX和BIS，并行VAS疼痛評分。所有患者均入蘇醒室觀察。術(shù)后24 h隨訪有無術(shù)中知曉發(fā)生。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 患者入室后，監(jiān)測患者血壓、心電圖(electrocardiograph,ECG)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)，以及連接TOF準(zhǔn)備監(jiān)測肌松。兩組均常規(guī)行qCON、qNOX和BIS監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測整個麻醉和手術(shù)過程中BIS、qCON和qNOX數(shù)據(jù)，并存入專用軟件。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值、插管前即刻和拔管后即刻所對應(yīng)的心率(HR)、血壓(SBP、DBP、MAP)以及BIS、qCON、qNOX數(shù)值；以及拔管后患者VAS疼痛評分和術(shù)后24 h隨訪有無術(shù)中知曉發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 本研究共納入48例患者，其中5例患者因術(shù)中失血過多(>20%血容量)，3例拔管后不能配合VAS評分而退出試驗。實際納入有效病例40例，兩組各納入20例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、BMI、身高、體質(zhì)量、手術(shù)類型、Child-Pugh分級、ASA分級方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者失血量、手術(shù)時間差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。去甲腎上腺素使用情況、順式阿曲庫銨用量、舒芬太尼用量，統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物及用量比較

△去甲腎上腺素的泵注速率為0.05～0.20 μg·kg-1·min-1

2.3 兩組患者各時間點(段)BIS、qCON、qNOX監(jiān)測數(shù)值比較 結(jié)果(表3)表明：組間比較，兩組患者BIS、qCON、qNOX基礎(chǔ)值，插管前即刻，術(shù)中平均水平，拔管后即刻監(jiān)測值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

觀察指標(biāo)G組GE組P基礎(chǔ)值 BIS98.9±0.198.9±0.10.39 qCON97.9±1.598.4±0.90.27 qNOX95.6±2.395.8±1.80.50插管前即刻 BIS46.6±3.145.2±4.20.17 qCON43.8±5.445.9±3.90.16 qNOX56.3±19.348.5±14.60.07術(shù)中 BIS46.6±3.145.2±4.20.17 qCON43.8±5.445.9±3.90.16 qNOX56.3±19.348.5±14.60.07拔管后即刻 BIS83.1±6.783.6±6.00.32 qCON87.3±6.287.5±6.20.40 qNOX91.8±5.992.7±5.30.27

2.4 qCON與BIS相關(guān)性分析 結(jié)果(圖1)表明：采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析所有患者qCON和BIS相關(guān)性，分析得出二者具有一定的相關(guān)性(r2=0.75)。

2.5 舉例趨勢圖 從處理好的兩組患者的數(shù)據(jù)中隨機(jī)各選取1例。由各趨勢圖可看出，兩組患者的BIS值均維持在40～60(圖2)。

圖1 qCON與BIS相關(guān)性分析

圖2 舉例趨勢圖

A：GE組患者術(shù)中qCON和qNOX分析得到的趨勢圖；B：GE組同一患者的BIS趨勢圖；C：G組患者術(shù)中qCON和qNOX監(jiān)測趨勢圖；D：G組同一患者的BIS趨勢圖

3 討 論

硬膜外麻醉可提供比較完全的鎮(zhèn)痛作用，同時能產(chǎn)生一定的肌松作用，復(fù)合全麻時能顯著減少全身麻醉鎮(zhèn)痛和肌松藥物的用量[9-12]。本研究中硬膜外復(fù)合全身麻醉組術(shù)中可不追加阿片類藥物，且順式阿曲庫銨的用量也少于單純?nèi)榻M，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；硬膜外麻醉組術(shù)中均需泵注去甲腎上腺素，泵注速率范圍為0.05～0.20 μg·kg-1·min-1，而單純?nèi)榻M則基本不需要(20例患者中，僅1例需要術(shù)中泵注去甲腎上腺素，且泵注時間很短)。這與硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)擴(kuò)血管作用有關(guān)，同時可觀察到硬膜外組補(bǔ)液量多于單純?nèi)榻M，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中觀察到，盡管聯(lián)合麻醉組需使用去甲腎上腺素維持循環(huán)，但其血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)中高血壓的發(fā)生率較少。以上分析結(jié)果均與現(xiàn)有的臨床研究相一致。盡管通過拔管后VAS評分表明兩組患者均可達(dá)到鎮(zhèn)痛良好的水平，但是硬膜外組患者VAS評分均為0分，患者無疼痛主訴；而在單純?nèi)榻M，VAS評分0～3分，中位數(shù)為2分，平均值1.6分，但無需追加鎮(zhèn)痛藥物，說明盡管部分患者有疼痛主訴，但屬程度輕微，均在可忍受范圍。這也進(jìn)一步表明術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳確切，患者可達(dá)到基本無痛。

理想的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測儀應(yīng)與不同麻醉藥物有良好的劑量相關(guān)性，適用于麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒期，能指導(dǎo)麻醉用藥，防止藥物過量或過少，能準(zhǔn)確檢測患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)并及時顯示系統(tǒng)的異常功能狀態(tài)[13]，應(yīng)有100%的敏感度和特異度，并且臨界閾值對不同的患者和麻醉藥應(yīng)是穩(wěn)定的(或至少其變化是可預(yù)測的)等。但是，目前尚無監(jiān)測指標(biāo)完全滿足這些條件。BIS作為第1個被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床監(jiān)測麻醉深度的設(shè)備，也是目前應(yīng)用最廣泛的監(jiān)測手段。有研究指出，借助BIS監(jiān)測可以將術(shù)中知曉的發(fā)生率降低80%以上[14]。目前，BIS已經(jīng)基本滿足臨床上鎮(zhèn)靜深度和預(yù)測蘇醒監(jiān)測條件的需要，但是臨床應(yīng)用中仍發(fā)現(xiàn)了許多不足之處[15-19]。

在設(shè)計方面，理論上，與BIS相比，qCON采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)(ANFIS)，數(shù)據(jù)監(jiān)測穩(wěn)定性更高，數(shù)據(jù)更新速度更快，可達(dá)到1 s的更新速度，全部數(shù)據(jù)的更新也僅需10 s，明顯快于BIS。而且更為重要的是增加了一個新的監(jiān)測指標(biāo)：qNOX，理論上可用來監(jiān)測術(shù)中傷害性刺激。當(dāng)然兩監(jiān)測指標(biāo)的臨床作用還需更多時間和數(shù)據(jù)的臨床驗證。目前，qCON和qNOX在臨床上的應(yīng)用已有一段時間。BIS對于由清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)的敏感性高于由鎮(zhèn)靜狀態(tài)轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。而在使用異丙酚和瑞芬太尼的全身麻醉中，qCON能夠可靠地監(jiān)測由清醒狀態(tài)向意識消失狀態(tài)的轉(zhuǎn)變。qNOX監(jiān)測值雖然在體動與非體動狀態(tài)存在一定交叉，但是它能夠在麻醉藥物濃度不變的情況下預(yù)測患者對于傷害性刺激是否會有體動反應(yīng)[20]。本研究中同時使用了七氟醚、異丙酚、芬太尼、舒芬太尼等麻醉藥物，qCON和qNOX與它們的劑量濃度相關(guān)性也未能明確分離觀察，需在以后的研究中進(jìn)一步探討。本研究中，qCON和BIS監(jiān)測數(shù)據(jù)其基礎(chǔ)值、插管即刻、術(shù)中平均值及拔管時刻等全部麻醉過程中吻合度良好，統(tǒng)計學(xué)無明顯差異。且通過Spearman相關(guān)系數(shù)分析二者也具有較高的相關(guān)性(r2=0.75)，說明qCON用于臨床監(jiān)測具有可行性。本試驗主要研究qCON和qNOX臨床應(yīng)用的可行性和可靠性，目前已得到初步的研究結(jié)果。其中qCON和BIS之間的相關(guān)性已得到較為充分的證據(jù)，即qCON可用于臨床監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。目前，鎮(zhèn)靜深度方面的監(jiān)測設(shè)備和手段已較為成熟，而對于術(shù)中傷害性刺激的監(jiān)測至今無有效措施。qNOX理論上具有此功能，那么在日后的臨床工作中，我們將進(jìn)一步通過大樣本量的臨床試驗和多種手術(shù)種類、多種麻醉方式、不同種類型的患者以及更深入的研究包括炎癥因子方面來驗證其對術(shù)中傷害性刺激程度的臨床應(yīng)用有效性。同時，后續(xù)研究也會進(jìn)行更加深入的研究qCON和qNOX與各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物之間的相關(guān)性，并且與多種監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行比較研究。希望在不久的將來，我們的麻醉工作能做到更加精細(xì)、精確、精致，更好地配合外科醫(yī)生促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。