李海莉

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院超聲二科 浙江 杭州 310006）

剖宮產術后瘢痕妊娠是一種妊娠囊植入子宮瘢痕的妊娠，是一種特殊的異位妊娠[1]。這是拉爾森和所羅門在1978年首次報道[2]。由于中國二胎政策的開放、剖宮產率的增加以及超聲診斷準確性的提高導致近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯增加。由于瘢痕子宮疤痕部位結締組織較多，內膜發(fā)育不良甚至缺失，容易將絨毛植入肌層，使妊娠囊容易植入疤痕裂隙。瘢痕妊娠的嚴重后果包括妊娠期大出血和子宮破裂;患者面臨子宮切除或彌散性血管內凝血或死亡的風險[3]。所以早期診斷尤為重要，本文目的是探討應用經陰道超聲和經腹超聲對瘢痕妊娠診斷的價值。

1.資料與方法

1.1 一般質料

選取2016年 1月-2019年 1月本院收治的132例剖宮產術后瘢痕妊娠患者作為研究對象，患者均接受經陰道超聲及經腹超聲檢查。患者年齡 24～48歲，平均(35.42±5.73)歲。懷孕1～5次，平均（3.23±1.89）次，剖宮產史1～4次，平均（2.08±1.63）次，停經時間34～92天，平均（48.85±8.26）天，上述患者均經病理學檢查和手術結果明確為剖宮產術后瘢痕妊娠。

1.2 方法

所有研究對象均進行經腹及經陰道超聲檢查，超聲儀器：GEvoluson E8、PHILIPS IU22超聲檢查儀；探頭頻率：經腹部超聲檢查探頭頻率為1～5MHz，經陰道超聲檢查探頭頻率為5～9MHz；檢查前準備：經腹部超聲檢查前患者需充盈膀胱，取仰臥位，將耦合劑涂于患者下腹部，經陰道超聲檢查前患者需排空膀胱，取膀胱結石位，將耦合劑涂抹于陰道探頭上，并套好安全套；檢查技術：經腹部超聲檢查時，操作者將探頭置于患者下腹部恥骨聯(lián)合上方，進行橫向、縱向、扇形掃查，對子宮、附件、盆腔進行全面檢查。經陰道超聲檢查時，操作者將帶好安全套的探頭經陰道緩慢推入，盡可能的使探頭與陰道穹窿緊密貼合，多方位地轉動探頭，觀察子宮、附件、盆腔情況。不管是經腹部超聲檢查還是經陰道超聲檢查，都應該重點觀察及記錄下妊娠囊附著位置、大小、形態(tài)、血流情況、與剖宮產瘢痕處的關系及子宮前壁肌層最薄處厚度。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩種檢查方法瘢痕妊娠的總體診斷率比較

經陰道超聲檢查的診斷率為96.2%，經腹部超聲檢查的診斷率89.4%，經陰道超聲檢查的診斷率顯著高于經經腹部超聲的診斷率，χ2=4.594，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩種檢查方法瘢痕妊娠的總體診斷率

2.2 兩種檢查方法對不同類型瘢痕妊娠的診斷率比較

經陰道超聲檢查對孕囊性、包塊型、混合型的瘢痕妊娠檢出率分別為97.5%、94.3%、83.3%，顯著高于經腹部超聲對這3種類型瘢痕妊娠的檢出率，P分別為0.029、0.04、0.015，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩種檢查方法對不同類型瘢痕妊娠的診斷比較

3.討論

剖宮產疤痕妊娠是指妊娠囊種植于先前剖宮產疤痕上的。它是剖宮產后期一個嚴重的并發(fā)癥。瘢痕妊娠的發(fā)生率在1/2226～1/1800之間[4-5]。瘢痕妊娠是罕見的。近年來，隨著全球瘢痕妊娠發(fā)病率的不斷上升，剖宮產后瘢痕妊娠在世界范圍內的發(fā)病率也呈上升趨勢，尤其是在我國。我院剖宮產瘢痕妊娠發(fā)生率高的原因有二。首先，我們醫(yī)院是當?shù)氐貐^(qū)的三級轉診醫(yī)療中心，許多有異常或異位妊娠的婦女被轉診到這里進行進一步的診斷和治療。其次，我院超聲檢查技術較高及超聲檢查設備較先進，可早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠。剖宮產瘢痕妊娠由于絨毛種植瘢痕處，此處肌層組織較薄，缺乏內膜，所以絨毛更易侵蝕局部大血管，一旦不能及時診斷和治療，會導致大出血，子宮破裂、障礙甚至孕婦死亡。所以剖宮產瘢痕妊娠的早期診斷尤為重要。

彩色多普勒超聲作為臨床診斷剖宮產術后瘢痕妊娠的最常用檢查方法，瘢痕妊娠的超聲特點主要有以下幾點，孕囊型超聲表現(xiàn)：剖宮產瘢痕處可見胚囊樣回聲，向宮內生長時，孕囊底蛻膜呈“鳥嘴樣”凸像瘢痕處，向腔外生長時，可凸向膀胱，周圍血流信號豐富；不均質包塊型：剖宮產瘢痕處可見不均回聲包塊，下段肌層菲薄，包塊內及周邊可見豐富血流信號；混合型：剖宮產瘢痕處可見變形的胚囊，周邊可見團塊樣不均回聲，內見豐富血流信號。本文研究中，經陰道超聲對瘢痕妊娠的檢出率顯著大于經腹部超聲，經陰道超聲檢查對以上三種類型的瘢痕妊娠的診斷率全部高于經腹部超聲檢查（P＜0.05）。分析其原因，經腹部超聲，探頭頻率低，分辨率低，易受膀胱充盈、孕婦脂肪厚度及腹腔氣體干擾影響，如對一些肥胖孕婦檢查時，其子宮下段肌層清晰度顯示不夠。而陰道探頭頻率高，分辨率高，更加接近盆底組織，且不易受孕婦脂肪厚度、腹部氣體干擾，可清楚地顯示宮腔內結構、胚囊位置及形態(tài)、胚囊與子宮下段瘢痕處的關系以及周邊血流情況和子宮下段瘢痕肌層較薄處，可為臨床提供較多參考值，對診斷剖宮產術后瘢痕妊娠具有較高的診斷率。

綜上，相較經腹部超聲檢查，經陰道超聲檢查對剖宮產術后瘢痕妊娠的確診率明顯增高，可以用于早期診斷瘢痕妊娠。