高海 王望舒 溫磊 耿雨佳 邵英

[摘要]目的：探討應(yīng)用局部皮瓣一期修復(fù)頭面部外傷性軟組織缺損的方法與效果。方法：2017年9月-2018年8月共收治20例因外傷導(dǎo)致頭面部皮膚軟組織缺損患者，缺損面積約3.0cm×4.0cm～7.0cm×8.0cm，缺損深度為皮膚全層至骨質(zhì)表面，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小、形狀、深度、位置和鄰近組織的特點，在特定解剖區(qū)域設(shè)計合適的局部皮瓣如菱形皮瓣、易位皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣等多種方法對缺損部位進(jìn)行一期手術(shù)修復(fù)。結(jié)果：患者愈合率為95.00%（19/20），修復(fù)后皮膚色澤、美觀度以及功能評分均明顯高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。20例患者滿意度為95.00%（19/20），隨訪半年，僅1例患者由于創(chuàng)口感染致瘢痕增生需要二次修復(fù)。結(jié)論：對于急診外傷所致的頭面部軟組織缺損，在特定解剖區(qū)域設(shè)計合適的局部皮瓣一期修復(fù)，能獲得滿意的面部外形和美觀功能效果。

[關(guān)鍵詞]急診創(chuàng)傷;頭面部;軟組織缺損;局部皮瓣;皮膚缺損;一期修復(fù);美學(xué)修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0010-03

筆者醫(yī)院整形外科建立急診創(chuàng)傷修復(fù)平臺后，接診頭面部外傷患者日益增多。而外傷原因多樣，如摔傷、車禍、銳器傷等[1]。急診外傷患者與門診患者不同，來院時常有流血、疼痛等緊急伴隨癥狀，因此常需要值班醫(yī)生根據(jù)患者病情立即做出處置。頭面部為身體最顯著暴露部位，故來診患者對頭面部外傷的修復(fù)不僅限于功能方面，在外形方面也有著很高的要求[2]。普通皮膚軟組織創(chuàng)口?？赏ㄟ^直接一期精細(xì)縫合達(dá)到美容效果[3]，但面對一些存在皮膚軟組織缺損的患者，直接縫合易導(dǎo)致繼發(fā)牽拉畸形，常無法滿足患者的美容需求，如下瞼皮膚缺損不恰當(dāng)?shù)闹苯涌p合可導(dǎo)致眼瞼外翻。此外，外傷創(chuàng)口的特點不同于正常手術(shù)切口，創(chuàng)口可能存在嚴(yán)重的碾挫及污染，這加大了一期手術(shù)修復(fù)的風(fēng)險。因此，如何完美的一期修復(fù)頭面部外傷患者的皮膚軟組織缺損成為整形外科醫(yī)生一直致力于解決的問題。筆者認(rèn)為，當(dāng)頭面部外傷缺損面積較大，直接縫合易導(dǎo)致繼發(fā)牽拉畸形時，可選擇局部皮瓣對缺損進(jìn)行一期修復(fù)。皮瓣的優(yōu)勢不光在于愈后形態(tài)更佳，其抗感染能力更勝于游離皮片[4]，對于一些存在碾挫污染嚴(yán)重的創(chuàng)口，局部皮瓣是一個更好的選擇。筆者科室于2017年9月-2018年8月，應(yīng)用局部皮瓣一期修復(fù)頭面部皮膚缺損患者20例，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共20例，男12例，女8例;年齡 6～51歲，平均25.5歲;致傷原因：交通事故9例，高處墜落傷6例，爆炸傷3例，切割傷2例;受傷部位：頭皮5例，額部3例，面部顳區(qū)4例，眼周3例，面頰部4例，下頜1例;缺損面積為3.0cm×4.0cm～7.0cm×8.0cm;缺損層次最淺達(dá)肌肉層，最深達(dá)骨質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理：在全身或局部麻醉下，應(yīng)用碘伏、雙氧水及無菌生理鹽水多次沖洗創(chuàng)口。用組織剪去除缺損創(chuàng)面邊緣的失活組織，降低術(shù)后感染幾率，修剪至創(chuàng)緣出現(xiàn)點狀出血為宜。術(shù)中使用電凝或6-0可吸收線縫扎止血。

1.2.2 缺損修復(fù)：頭面部局部皮瓣設(shè)計由缺損部位、面積、形狀以及周圍皮膚的松弛程度決定。由于頭面部血供豐富，皮瓣長寬比例可達(dá)到3：1，如果有知名血管包括在皮瓣中，皮瓣的長寬比例可達(dá)到4：1。旋轉(zhuǎn)皮瓣主要適用于圓形和橢圓形創(chuàng)面的修復(fù)，設(shè)計旋轉(zhuǎn)皮瓣的一個重要原則是由旋轉(zhuǎn)弧形成的面積是原發(fā)缺損面積的3～4倍。在皮膚彈性很小的部位（如頭皮），旋轉(zhuǎn)弧的長度就應(yīng)當(dāng)較長，否則形成的皮瓣不足以覆蓋創(chuàng)面，在皮膚彈性較大的部位（如面部），旋轉(zhuǎn)弧長度可適當(dāng)短一些;推進(jìn)皮瓣主要用于修復(fù)方形缺損，當(dāng)修復(fù)不甚規(guī)則的缺損時，可將其設(shè)計成一個方形缺損，方便皮瓣設(shè)計。當(dāng)一個推進(jìn)皮瓣不足以修復(fù)缺損，可以在缺損的兩側(cè)各做一個推進(jìn)皮瓣[5];易位皮瓣可根據(jù)缺損的部位和形狀靈活設(shè)計，例如在鼻側(cè)面的缺損可設(shè)計鼻唇溝皮瓣予以覆蓋，如缺損的形狀類似菱形可以設(shè)計菱形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。經(jīng)典的易位皮瓣是通過側(cè)方旋轉(zhuǎn)的方式修復(fù)鄰近創(chuàng)面，皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)超過缺損遠(yuǎn)端。皮瓣轉(zhuǎn)移后，若張力略大，可通過逆切法緩解張力。此外形成的皮瓣要能完全覆蓋缺損創(chuàng)面，盡量減少輔助切口線，以較小張力縫合創(chuàng)面為原則[6]。

1.2.3 術(shù)后處理：皮瓣切口縫線處用凡士林紗布覆蓋，皮瓣上緣再用疏松的紗布襯墊加壓包扎3～5d，每2d進(jìn)行一次換藥并更換紗布敷料，觀察局部皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后7～9d拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)：①患者皮瓣恢復(fù)效果（皮瓣成活、色澤評分、美觀度評分以及功能評分），各項評分均采用0～10分制，分?jǐn)?shù)越高，表示色澤越接近正常皮膚、美觀度越高且功能越好等;②患者滿意度：使用筆者醫(yī)院提供的滿意度量表評分，完全滿意：創(chuàng)面痊愈，無明顯器官功能障礙，無明顯瘢痕增生;比較滿意：存在微小瘢痕，術(shù)區(qū)外形存在與對側(cè)輕微不對稱;不滿意：瘢痕增生明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 皮瓣修復(fù)效果：頭面部皮膚軟組織缺損患者愈合率為95.00%（19/20），修復(fù)后，皮膚色澤、美觀度以及功能評分均明顯高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者術(shù)后滿意度情況：20例患者完全滿意13例，占比65.00%;比較滿意6例，占比30.00%;不滿意1例，占比5.00%;滿意度為95.00%（19/20）。隨訪半年，僅1例患者由于創(chuàng)口感染致瘢痕增生需要二次修復(fù)。

3? 典型病例

3.1 病例l：男，55歲，被鈍器劃傷致左上眼瞼缺損4h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約3.5cm×4.0cm，可采用易位皮瓣，在面部顳側(cè)設(shè)計皮瓣通過側(cè)方旋轉(zhuǎn)的方式修復(fù)組織缺損創(chuàng)面，皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)稍超過缺損遠(yuǎn)端，術(shù)后7d拆線，皮瓣成活，眼瞼功能和外形滿意。見圖1～4。

3.2 病例2：男，50歲，被電鋸劃傷致左頰皮膚缺損2h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約4.5cm×8.0cm，采用面頰部局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。見圖5～6。

3.3 病例3：男，30歲，被刀劃傷致頭頂部皮膚缺損6h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約6.0cm×8.0cm，采用頭部局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。見圖7～8。

3.4 病例4：男，37歲，不慎摔傷致左上眼瞼缺損4h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約3.5cm×4.0cm，采用眼瞼雙側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)，7d后拆線，皮瓣成活，眼瞼功能和外形滿意。見圖9～10。

4? 討論

頭面部是人身體最顯著位置，面部受損后不僅對治愈有一定的要求，同時對美容的要求也較高。因而對于頭面部因外傷導(dǎo)致缺損的患者往往更容易產(chǎn)生焦慮、緊張、急躁的心理，若是處理不好會給患者帶來生理和心理上的雙重傷害[7]。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)之前應(yīng)積極地與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)及病史情況，讓患者明白局部皮瓣對于頭面部缺損修復(fù)的利弊，引導(dǎo)患者積極配合治療。

各種原因的急診外傷所致缺損創(chuàng)口情況復(fù)雜，常伴有碾挫污染或者異物存在，可能會導(dǎo)致創(chuàng)口周圍組織的血運(yùn)不佳，頭面部缺損相對于普通面部創(chuàng)口術(shù)后感染幾率更大，因此常需要醫(yī)生根據(jù)患者病情及創(chuàng)傷情況立即做出處置，手術(shù)時間盡量選在6～8h內(nèi)。臨床上常用方法有直接縫合、植皮以及設(shè)計皮瓣覆蓋修復(fù)。如采用直接縫合，往往由于縫合張力過大遺留有明顯的瘢痕或肉芽組織增生，影響美觀和功能，常需二期整形修復(fù)。如采用植皮術(shù)，植入皮膚很難與受區(qū)周圍皮膚的顏色或彈性相匹配，并且會造成供區(qū)不同程度的瘢痕殘留，因此美容的效果并不是很滿意。故在面部大面積缺損中盡可能避免這兩種術(shù)式。當(dāng)皮膚缺損層次淺薄僅限于皮膚組織時，可選擇游離植皮，但需要注意的是游離植皮皮片成活后的顏色質(zhì)地均與正常皮膚組織不同，可出現(xiàn)局部凹陷、色素沉著，且供皮區(qū)會出現(xiàn)額外的瘢痕繼發(fā)二次傷害。此外，急診患者外傷的創(chuàng)面大多污染碾挫較重，較易感染，當(dāng)合并異物時也會導(dǎo)致周圍組織血運(yùn)不佳。局部皮瓣是在缺損區(qū)鄰近部位形成的皮瓣，其最大的優(yōu)點是移植組織的顏色和質(zhì)地非常接近缺損部位皮膚，能獲得更出色的功能和美容效果，且面部皮膚血供豐富，有利于設(shè)計多種形式的局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[8]。由于頭面部血運(yùn)豐富，在設(shè)計皮瓣時的長寬比例可達(dá)3：1。此外皮瓣的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動會使其長度減小，因此設(shè)計含旋轉(zhuǎn)成分的皮瓣時應(yīng)適當(dāng)增加其長度，用于抵消由于旋轉(zhuǎn)運(yùn)動引起的縮短[9]。頭部缺損面積小于1/3可優(yōu)先選用旋轉(zhuǎn)皮瓣，盡可能保持毛發(fā)原始生長方向，設(shè)計的弧度總長為缺損直徑的3～4倍;眼瞼外側(cè)以及面部顳側(cè)缺損可設(shè)計帶部分眼輪匝肌的易位皮瓣，但盡可能減少眼部牽拉畸形;上瞼或下瞼缺損可設(shè)計雙側(cè)推進(jìn)皮瓣或者AT皮瓣[10]，但AT瓣一般用于修復(fù)三角形缺損，此外確保眉毛保持原位及鼻部組織無牽拉改變。面頰部缺損可設(shè)計推進(jìn)或者旋轉(zhuǎn)皮瓣，盡可能不要傷及重要神經(jīng)。鼻翼和鼻尖的全層組織缺損，面積較小的缺損可選用耳廓復(fù)合組織修復(fù)缺損，面積較大的鼻翼缺損選用鼻唇溝皮瓣更為適宜。鼻背和鼻側(cè)壁缺損的修復(fù)中，主張選用鼻部旋轉(zhuǎn)皮瓣或者鼻唇溝皮瓣[11-12]。

綜上，頭面部為身體最顯著暴露部位，如何完美的一期修復(fù)頭面部外傷患者的皮膚軟組織缺損成為整形外科醫(yī)生一直致力于解決的問題。筆者根據(jù)病變?nèi)睋p特點，設(shè)計合適的局部皮瓣即刻整形修復(fù)軟組織缺損，在皮膚顏色、面部外觀和功能方面均獲非常滿意的效果。因而當(dāng)頭面部外傷缺損面積較大，直接縫合易導(dǎo)致繼發(fā)牽拉畸形時，可選擇局部皮瓣對缺損進(jìn)行一期修復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]丁曉紅，孫紅靈.急診頭面部外傷特點分析與早期護(hù)理干預(yù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（4）：119-121.

[2]陳曉明，戴強(qiáng)，施文娟，等.面部急診外傷一期整形美容精細(xì)修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（12）：31-33.

[3]陳曉娟，張瓊，李小峰.急診面部創(chuàng)傷患者美容縫合的應(yīng)用分析[J].西南國防醫(yī)藥，2018，28（4）：379-381.

[4]陸揚(yáng).局部皮瓣在修復(fù)頭面部皮膚腫瘤軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療美容，2016，6（4）：16-18.

[5]Kruter L，Rohrer T.Advancement flaps[J].Dermatol Surg，2015，41?Suppl 10：S239-S246.

[6]倪曉靜，王坤.“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（4）：27-29.

[7]Baecher K，Kangas M，Taylor A，et al.The role of site and severity of injury as predictors of mental health outcomes following traumatic injury[J].Stress Health，2018，34（4）：545-551.

[8]李俊，姚金光，陳海波，等.口腔頜面部外傷性軟組織缺損的即刻整形修復(fù)[J].中國美容整形外科雜志，2013，24（7）：436-438.

[9]邢新.皮瓣移植實例彩色圖譜[M].2版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2011：6.

[10]尹光迪，趙李平，汪凱，等.精細(xì)縫合與局部皮瓣在面部外傷修復(fù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（5）：868-870.

[11]鄭萬玲，沈嘉威，魏韓笑，等.修復(fù)鼻缺損的皮瓣類型總結(jié)[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（24）：4186-4188.

[12]冀晨陽，張金明，梁偉強(qiáng)，等.鼻部軟組織缺損不同方法修復(fù)的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2016，22（5）：287.

[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：高海，王望舒，溫磊，等.局部皮瓣在頭面部外傷性皮膚軟組織缺損一期修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：10-12.