吳澤勇 李小芳 黃海華 吳志遠(yuǎn) 史玉倉(cāng) 陳秀鳳 黃茵 蔡穎嫻 廖思牡

[摘要]目的：探討面動(dòng)脈自由穿支螺旋槳皮瓣在面中部創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：2012年1月-2018年12月，對(duì)筆者醫(yī)院整形外科18例面中部創(chuàng)面患者應(yīng)用面動(dòng)脈自由穿支螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果：18例皮瓣均完全成活，其中2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣瘀斑，予改善微循環(huán)、消腫處理后，瘀血自行緩解。隨訪3～12個(gè)月，患者供受區(qū)獲得良好的形態(tài)與感覺功能，效果滿意。結(jié)論：面動(dòng)脈自由穿支螺旋槳皮瓣血供可靠，質(zhì)地與受區(qū)相似，移動(dòng)性好，不需犧牲重要神經(jīng)、血管，術(shù)后形態(tài)、活動(dòng)功能與感覺恢復(fù)良好，為面中部創(chuàng)面較好的修復(fù)方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]面動(dòng)脈;面中部創(chuàng)面;自由穿支皮瓣;螺旋槳;缺損修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0001-03

面中部為重要器官聚集的暴露部位，是人體容貌的表現(xiàn)區(qū)域，也是皮膚腫瘤多發(fā)之處。腫瘤切除繼發(fā)缺損需行精細(xì)修復(fù)，根據(jù)就近取材、最小供區(qū)損害獲取最大修復(fù)效果的修復(fù)原則，目前，中、小面積缺損的修復(fù)方法主要為皮瓣，大面積者大多選擇皮片游離移植[1-5]。面動(dòng)脈穿支皮瓣所在的頰部，為缺損部位最為鄰近的供區(qū)，能提供一定的組織量，血供可靠，質(zhì)地與受區(qū)相似，移動(dòng)性好，供區(qū)可直接拉攏縫合，為中、小面積缺損首選方案。2012年1月-2018年12月，筆者醫(yī)院收治18例面中部腫瘤患者，行腫瘤切除術(shù)后，繼發(fā)創(chuàng)面應(yīng)用面動(dòng)脈自由穿支螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)，獲得了良好的臨床效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2012年1月-2018年12月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科收治面中部腫瘤患者18例，其中男10例，女8例;年齡57～80歲，平均66.94歲;病因：基底細(xì)胞癌14例，鱗狀細(xì)胞癌2例，脂溢性角化病1例，皮內(nèi)痣1例;腫瘤切除后繼發(fā)缺損創(chuàng)面大小1.5cm×1.5cm～5.8cm×3.0cm，選取皮瓣大小4.0cm×1.7cm～6.5cm×3.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和腫瘤切除：術(shù)前先行超聲多譜勒檢查，了解病灶同側(cè)面動(dòng)脈的通暢性及穿支血管數(shù)量、位置，選擇接近創(chuàng)面者為蒂。術(shù)中根據(jù)腫瘤臨床表現(xiàn)，估計(jì)其性質(zhì)，考慮良性者沿腫瘤外側(cè)緣切除，如有惡性腫瘤表現(xiàn)，則沿腫瘤外緣擴(kuò)大0.5～1.0cm畫出切口線。手術(shù)在局部浸潤(rùn)麻醉或插管全麻下進(jìn)行。沿切口線切開，深達(dá)SMAS深面，在該層剝離，將腫瘤完整切除，全部患者均取腫瘤上、下、左、右切緣、基底組織與腫瘤一并送術(shù)中冰凍切片快速病理檢查，根據(jù)結(jié)果決定腫瘤切除范圍，以創(chuàng)緣、基底組織腫瘤細(xì)胞陰性為準(zhǔn)，如切緣有癌細(xì)胞，則擴(kuò)大切除后再送病理檢查，形成無(wú)瘤創(chuàng)面。

1.2.2 創(chuàng)面修復(fù)和術(shù)后處理：繼發(fā)創(chuàng)面根據(jù)形狀及位置，設(shè)計(jì)同側(cè)面動(dòng)脈自由穿支螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)。以面動(dòng)脈走向?yàn)檩S，按皮瓣“逆行”設(shè)計(jì)法，在創(chuàng)面的下方設(shè)計(jì)一大小、形狀與創(chuàng)面相匹配的皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位靠近創(chuàng)面1.0cm內(nèi)的穿支血管處。沿設(shè)計(jì)線作皮瓣內(nèi)側(cè)切口，達(dá)SMAS淺面，根據(jù)Wei自由穿支皮瓣設(shè)計(jì)理念[6]，結(jié)合術(shù)前超聲多譜勒結(jié)果，在顯微放大鏡（4×）下尋找面動(dòng)脈穿支血管，確定穿支后根據(jù)需要調(diào)整皮瓣位置。再作其余切口，由四周向蒂部方向剝離至蒂部周圍，在顯微放大鏡（4×）下，順血管方向輕柔鈍性剝離血管旁軟組織，將顯露的血管旁的纖維條索剪斷，在不影響其旋轉(zhuǎn)的情況下，攜帶部分松軟的皮下組織，以期保留較多的細(xì)小感覺神經(jīng)，恢復(fù)較好的皮瓣感覺功能。至此，皮瓣已形成，續(xù)掀起皮瓣，將其向受區(qū)創(chuàng)面轉(zhuǎn)移（旋轉(zhuǎn)90°～180°），如能覆蓋創(chuàng)面，且無(wú)明顯張力，則與受區(qū)創(chuàng)緣縫合，供區(qū)創(chuàng)緣向兩側(cè)稍加剝離后，直接拉攏縫合。術(shù)中需密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，時(shí)刻注意保護(hù)組織、減少創(chuàng)傷，尤其是蒂部，避免組織牽拉、挫傷及干燥。術(shù)后予改善微循環(huán)、消腫、觀察皮瓣血運(yùn)及換藥處理，注意頭面部體位，必須擺放為皮瓣蒂部位于最低處的有利于靜脈淋巴回流的體位。

2? 結(jié)果

本組18例皮瓣均完全成活，其中2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)側(cè)端瘀斑，予改善微循環(huán)、消腫處理，必要時(shí)切緣放血后，瘀血自行緩解。隨訪3～12個(gè)月，患者均未見有腫瘤復(fù)發(fā)，供、受區(qū)獲得良好形態(tài)、活動(dòng)功能與感覺，患者及家屬滿意。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，63歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)顴、頰部腫物20年，反復(fù)潰爛10年”入院，?？魄闆r：右側(cè)顴、頰部可見一不規(guī)則灰黑色腫物，稍突出皮表，中央處見有鼠咬狀創(chuàng)面，干燥無(wú)滲液，質(zhì)中，基底移動(dòng)性尚好，面積約為2.0cm×1.8cm（見圖1），診斷為右側(cè)顴、頰部基底細(xì)胞癌。術(shù)前先行超聲多譜勒檢查，了解面動(dòng)脈通暢度及穿支數(shù)量、位置。術(shù)中擴(kuò)大切除腫物，術(shù)中快速病理檢查提示腫物為基底細(xì)胞癌，切緣未見癌細(xì)胞，續(xù)行創(chuàng)面修復(fù)。在創(chuàng)面下方，以鼻唇溝為軸，設(shè)計(jì)一大小為5.5cm×2.4cm皮瓣，以鄰近創(chuàng)面的穿支為蒂，該處亦為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（見圖2）。先切開皮瓣內(nèi)側(cè)切口，在SMAS深面剝離，根據(jù)術(shù)前超聲多譜勒結(jié)果及自由穿支皮瓣方法，在手術(shù)放大鏡（4×）下解剖蒂部，找到1支面動(dòng)脈穿支，予以保護(hù)，沿穿支血管方向輕柔鈍性剝離蒂部血管旁軟組織，顯露纖維性組織后予以剪斷，皮瓣蒂部攜帶部分松軟的皮下組織掀起（見圖3），旋轉(zhuǎn)180°與受區(qū)創(chuàng)緣縫合，皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合（見圖4）。術(shù)后傷口一期愈合，皮瓣完全成活（見圖5），面部形態(tài)、活動(dòng)功能與感覺良好，患者及家屬滿意（見圖6～7）。

3.2 病例2：女，57歲，因“發(fā)現(xiàn)右頰部黑色腫物10年，伴破潰1個(gè)月”入院，?？魄闆r：右頰部可見一1.0cm×1.0cm灰黑色腫物，突出皮表約0.5cm，中央處有破潰、滲液，基底活動(dòng)性好（見圖8），診斷為右側(cè)頰部基底細(xì)胞癌。按病例1方法，形成3.0cm×1.7cm無(wú)瘤創(chuàng)面。在創(chuàng)面下方，以鼻唇溝為軸，設(shè)計(jì)一大小為4.0cm×1.7cm皮瓣，在最近創(chuàng)緣的穿支為蒂（見圖9）。形成皮瓣后旋轉(zhuǎn)180°與受區(qū)創(chuàng)緣縫合，由于腎上腺素作用，皮瓣稍蒼白（見圖10），術(shù)后5h皮瓣紅潤(rùn)，血運(yùn)良好（見圖11）。術(shù)后1周傷口愈合良好，皮瓣完全成活（見圖12），隨訪5個(gè)月面部形態(tài)、感覺良好，患者及家屬滿意（見圖13～14）。

4? 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老年社會(huì)，以及人民群眾對(duì)身心健康的重視，越來(lái)越多的皮膚腫瘤得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與診治。面中部處于暴露部位，為皮膚腫瘤好發(fā)處，該部位重要器官聚集，手術(shù)切除腫瘤繼發(fā)創(chuàng)面需引起足夠的重視并及時(shí)進(jìn)行修復(fù)。目前，常見的修復(fù)方法為直接拉攏縫合、皮片游離移植、局部任意皮瓣、穿支皮瓣、額部帶蒂皮瓣、游離皮瓣及預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣等，各有其優(yōu)、缺點(diǎn)及適應(yīng)證[1-12]，應(yīng)根據(jù)具體創(chuàng)面情況及醫(yī)生的技術(shù)水平慎重選擇修復(fù)方式。面中部較小創(chuàng)面向兩側(cè)剝離后，如果能直接縫合且不引起局部器官移位，則為簡(jiǎn)單、易行、有效的方法。當(dāng)創(chuàng)面難以直接縫合，則需進(jìn)行皮片或皮瓣移植修復(fù)，對(duì)于中等大小創(chuàng)面，皮片移植容易出現(xiàn)瘢痕攣縮、色素沉著及補(bǔ)丁樣外觀等而限制其使用。額部帶蒂皮瓣存在供區(qū)代價(jià)大，需二次手術(shù)斷蒂的不足。相對(duì)而言，局部皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相似，術(shù)后形態(tài)良好，為較好的修復(fù)方式。但傳統(tǒng)的局部皮瓣因保留皮膚蒂，皮瓣旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移后蒂部一側(cè)組織堆積而形成“貓耳”，影響其移動(dòng)性，也增加皮瓣耗損，逐漸被淘汰。面動(dòng)脈穿支皮瓣的蒂部逐漸簡(jiǎn)化，其血運(yùn)可靠，可予“骨架化”僅保留穿支血管仍能成活[9]，且移動(dòng)性好、質(zhì)地顏色與受區(qū)相似，修復(fù)中、小面積創(chuàng)面時(shí)供區(qū)可直接縫合，這些優(yōu)點(diǎn)使其受到臨床醫(yī)生的推崇。

穿支皮瓣始于1989年，其為修復(fù)外科帶來(lái)革命性的變化。穿支皮瓣可完整保留供區(qū)的主干血管、肌肉、神經(jīng)，最大程度減少對(duì)供區(qū)繼發(fā)性損傷及后期畸形的產(chǎn)生[10，13]。2005年，Hofer等[7]提出了面動(dòng)脈穿支皮瓣的概念，使鼻唇溝區(qū)的皮瓣設(shè)計(jì)及轉(zhuǎn)移更加靈活，臨床應(yīng)用已顯示其優(yōu)越性。目前，面動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)研究已有較多的報(bào)道，也在臨床廣泛應(yīng)用[8-9，14]。Ng[14]通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)，16條面動(dòng)脈的平均長(zhǎng)度為（11.6±2.2）cm，平均直徑為（2.62±0.74）mm，穿支血管平均數(shù)量4±2，穿支平均直徑為（0.94±0.29）mm。Qassemyar等[8]對(duì)20條面動(dòng)脈的101條穿支血管進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，面動(dòng)脈平均長(zhǎng)度為12.6cm，每條面動(dòng)脈直徑大于0.5cm的穿支血管平均數(shù)量為5.05支，穿支的平均直徑是0.96mm。以上數(shù)據(jù)可以看出，面動(dòng)脈及其穿支血管的出現(xiàn)是比較恒定的，但仍存在個(gè)體的差異性，因此，依照解剖規(guī)律進(jìn)行術(shù)中蒂部血管探查增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及組織損傷，不符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求。為降低風(fēng)險(xiǎn)、減少組織損傷、提高皮瓣成活率，合理設(shè)計(jì)自由穿支皮瓣[6，15]，術(shù)前先行超聲多譜勒檢查，了解面動(dòng)脈的通暢性及穿支血管數(shù)量、位置，選擇接近創(chuàng)面者為蒂，術(shù)中在顯微放大鏡（4×）下尋找面動(dòng)脈穿支血管，確定穿支后根據(jù)需要調(diào)整皮瓣位置，形成皮瓣后進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)。本組18例患者，皮瓣均沒有出現(xiàn)大面積的血運(yùn)障礙，創(chuàng)面得以有效修復(fù)，供區(qū)未有較大損害，符合修復(fù)重建原則。

螺旋槳皮瓣蒂部處理是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，臨床中發(fā)現(xiàn)，蒂部“骨架化”的皮瓣，術(shù)后皮瓣存在感覺輕度減退的不足[9]，故嘗試在不影響蒂部旋轉(zhuǎn)及皮瓣血運(yùn)情況下保留部分松軟的血管旁組織，但在手術(shù)放大鏡下剪斷質(zhì)韌的纖維條索，術(shù)后皮瓣感覺明顯改善?？赡芘c松軟的血管旁組織富含細(xì)小感覺神經(jīng)纖維，實(shí)際情況有待于進(jìn)一步研究。另外，術(shù)中探查面動(dòng)脈穿支時(shí)發(fā)現(xiàn)，面動(dòng)脈行程中，除發(fā)出5支穿支外，還有眾多的細(xì)小穿支，故如果找不到明顯的穿支血管，則攜帶上寬約1.0cm的軟組織蒂，其仍能成活，這也為手術(shù)提供一個(gè)備選方案，提高手術(shù)的安全性。

面動(dòng)脈自由穿支螺旋槳皮瓣的優(yōu)勢(shì)：①皮瓣設(shè)計(jì)靈活、具有較大的移動(dòng)性;②蒂部穿支血管的選擇更加精準(zhǔn)、血供可靠;③皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)相似，術(shù)后感覺恢復(fù)良好;④供受區(qū)位于同個(gè)手術(shù)野，手術(shù)操作方便;⑤供區(qū)創(chuàng)面向兩側(cè)剝離后，可直接拉攏縫合，功能、形態(tài)破壞程度低，代價(jià)小。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①重視皮瓣設(shè)計(jì)，周密設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可按皮瓣逆行設(shè)計(jì)法取布樣進(jìn)行反復(fù)模擬，確保皮瓣能修復(fù)受區(qū)，且供區(qū)能直接閉合;②術(shù)中精細(xì)操作，減少組織損傷，分離蒂部時(shí)可借助手術(shù)放大鏡，順血管方向輕柔鈍性剝離，將顯露的血管旁的纖維條索組織剪斷，預(yù)防壓迫血管，影響皮瓣血運(yùn);③供區(qū)創(chuàng)緣適當(dāng)向外側(cè)剝離，利于傷口在無(wú)明顯張力下閉合，術(shù)后瘢痕不明顯;④術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，高度重視患肢體位擺放，保證皮瓣最佳的靜脈淋巴回流。

綜上所述，面動(dòng)脈自由穿支皮瓣血供可靠，質(zhì)地與受區(qū)相似，移動(dòng)性好，不需犧牲重要神經(jīng)、血管，術(shù)后形態(tài)、活動(dòng)功能與感覺恢復(fù)良好，供區(qū)代價(jià)小，為面中部創(chuàng)面較好的修復(fù)方法，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2019-02-26

本文引用格式：吳澤勇，李小芳，黃海華，等.面動(dòng)脈自由穿支螺旋槳皮瓣在面中部創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：1-4.