黃偉 鄧建平 張治平 鄒小梅

[摘要]目的：探討應(yīng)用鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣在鼻部缺損修復(fù)中的效果。方法：回顧性分析32例因外傷或腫瘤切除后鼻部皮膚缺損患者應(yīng)用鼻唇溝島狀皮瓣行鼻重建修復(fù)術(shù)后的功能恢復(fù)和美學(xué)效果。鼻重建方法采用同側(cè)或?qū)?cè)鼻唇溝區(qū)切取皮瓣，皮瓣長(zhǎng)寬比例不超過(guò)4：1，蒂部去除皮下組織及表皮，保留真皮下血管網(wǎng)，穿過(guò)皮下隧道修復(fù)鼻部缺損，供瓣區(qū)兩側(cè)皮下游離后直接縫合。結(jié)果：本組共32例患者，隨訪6～12個(gè)月，其轉(zhuǎn)移皮瓣均成活良好，無(wú)壞死，鼻部外觀良好。供瓣區(qū)直接縫合后無(wú)繼發(fā)畸形，切口瘢痕不明顯，雙側(cè)面部對(duì)稱，外觀滿意。結(jié)論：應(yīng)用鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣修復(fù)鼻部缺損雖是一種簡(jiǎn)單易行的手術(shù)方法，但可達(dá)到良好的功能修復(fù)和美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]鼻部缺損;鼻唇溝區(qū);島狀皮瓣;美學(xué)修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0013-03

臨床上常遇到鼻部因?yàn)閯?chuàng)傷或腫瘤切除術(shù)后而引起的皮膚缺損，鼻部位于面部正中，為中面部最重要的器官，對(duì)于面部整體外觀有著極其重要的意義。所以對(duì)于鼻部缺損的修復(fù)，除了功能修復(fù)外還應(yīng)考慮到術(shù)后的整體美容效果。因鼻部皮膚彈性差，缺損后不能直接拉攏縫合，如選擇簡(jiǎn)單游離皮片移植后皮片色素沉著，攣縮，遠(yuǎn)期皮片顏色、質(zhì)地與周圍鼻部組織不一致，對(duì)鼻部外觀影響較大。所以鼻部的缺損常選用皮瓣修復(fù)，通常的鼻部局部皮瓣或鼻唇溝帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后，雖然創(chuàng)面修復(fù)可以良好，但容易形成蒂部“貓耳”畸形、皮瓣臃腫等問(wèn)題，需再次手術(shù)修復(fù)，而采用島狀皮瓣修復(fù)可避免蒂部“貓耳”畸形，同時(shí)根據(jù)受區(qū)皮膚厚度修剪皮瓣皮下組織，避免皮瓣臃腫，供瓣區(qū)可直接縫合，與鼻唇溝方向一致，術(shù)后瘢痕不明顯，效果良好。筆者科室自2015年1月-2018年10月，應(yīng)用鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣修復(fù)鼻部皮膚缺損32例，取得良好效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組32例，男性19例，女性13例，年齡9～79歲，缺損面積1.0cm×1.0cm～3.0cm×3.0cm，位于鼻背、鼻尖及鼻翼不同位置，隨訪6～12個(gè)月，術(shù)后瘢痕不明顯，無(wú)“貓耳”畸形，功能及外觀滿意。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)病變情況及患者耐受情況選擇全身麻醉或局部麻醉，對(duì)于全身麻醉者供瓣區(qū)局部注射腫脹液，減少出血，利于分離。根據(jù)病變性質(zhì)擴(kuò)大徹底切除病灶組織，對(duì)于考慮惡性腫瘤患者，術(shù)中行快速冰凍病理檢查明確腫瘤性質(zhì)及手術(shù)切緣和基底是否徹底切除，確認(rèn)無(wú)腫瘤組織殘留后設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)。皮瓣面積與缺損面積相等或稍小，皮下蒂部寬度與皮瓣寬度一致或略小，長(zhǎng)寬比例不超過(guò)4：1。皮瓣及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于鼻唇溝區(qū)域范圍內(nèi)，無(wú)需固定位置，一般將皮瓣設(shè)計(jì)于鼻唇溝旁頰側(cè)，避免切取皮瓣后破壞鼻唇溝結(jié)構(gòu)。根據(jù)缺損的位置及大小來(lái)確定皮瓣的位置及大小，為避免旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大，常設(shè)計(jì)皮瓣蒂部位于上方，選擇較小的旋轉(zhuǎn)角度來(lái)確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。當(dāng)缺損位置較高，超過(guò)鼻唇溝最高點(diǎn)的時(shí)候，同側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大，易形成皮瓣蒂部扭曲、壓迫，影響血運(yùn)，可選擇對(duì)側(cè)鼻唇溝皮瓣。當(dāng)組織缺損較大，同側(cè)組織量不足時(shí)，亦選擇對(duì)側(cè)皮瓣。當(dāng)選擇對(duì)側(cè)皮瓣時(shí)，應(yīng)將皮瓣蒂部皮下組織盡量修薄，可完全去除皮下組織，保留皮下脂肪約2～3mm，注意勿損傷真皮下血管網(wǎng)，形成真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣，使皮下蒂穿過(guò)鼻背時(shí)無(wú)明顯隆起。必要時(shí)可適當(dāng)修剪隧道腔內(nèi)皮下組織，使轉(zhuǎn)移后隧道對(duì)皮瓣蒂部無(wú)壓迫。供瓣區(qū)直接分層縫合，對(duì)于缺損較大者，可作皮下游離，此時(shí)應(yīng)盡量向頰側(cè)游離皮膚，而保持鼻翼及口角側(cè)位置不變，避免拉攏縫合后引起鼻翼外側(cè)腳或口角向外側(cè)移位。適當(dāng)修整兩側(cè)貓耳，注意縫合時(shí)調(diào)整使切口線與鼻唇溝方向一致，術(shù)后瘢痕隱于鼻唇溝。

2? 結(jié)果

本組32例患者皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，皮瓣外形良好，其中3例患者術(shù)后皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)處較臃腫，術(shù)后6個(gè)月行二期修整，均可恢復(fù)平整，皮瓣與周圍皮膚色澤相近，質(zhì)地一致，彈性好。供瓣區(qū)瘢痕不明顯，無(wú)變形，兩側(cè)基本對(duì)稱，獲得了良好的美學(xué)效果。

3? 典型病例

3.1 病例1：女，53歲，鼻部基底細(xì)胞癌，擴(kuò)大0.3cm完全切除，術(shù)中冰凍提示切緣及基底未侵犯，切除后鼻部缺損面積1.5cm×1.5cm，于左側(cè)鼻唇溝設(shè)計(jì)同樣大小島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損，供瓣區(qū)直接縫合，術(shù)后瘢痕不明顯。皮瓣轉(zhuǎn)移后由于環(huán)形瘢痕收縮，早期出現(xiàn)“陷門(mén)畸形”，皮瓣隆起明顯，于3個(gè)月后復(fù)查，瘢痕軟化，皮瓣可舒展平整，無(wú)需手術(shù)修整，雙側(cè)鼻翼對(duì)稱，無(wú)變形，外觀良好。見(jiàn)圖1～3。

3.2 病例2：男，65歲，左鼻背腫物（見(jiàn)圖4），擴(kuò)大0.3cm切除，術(shù)中快速冰凍病理檢查提示基底細(xì)胞癌，手術(shù)切緣及基底未侵犯，局部缺損3.0cm×2.3cm，美藍(lán)標(biāo)記于右側(cè)鼻唇溝區(qū)設(shè)計(jì)3.0cm×2.0cm大小皮瓣（因腫物范圍較大，位置高，選擇同側(cè)皮瓣組織缺損過(guò)多，縫合易引起鼻翼外側(cè)腳、上唇移位可能，故將皮瓣設(shè)計(jì)到對(duì)側(cè)），蒂部位于上方，長(zhǎng)6cm，寬2cm（見(jiàn)圖5）。徹底切除腫瘤組織，切開(kāi)皮瓣時(shí)周邊直達(dá)深筋膜層，游離皮下蒂時(shí)于中央切開(kāi)皮膚至真皮層，剝離去除皮下組織，修薄蒂部，注意勿損傷真皮下血管網(wǎng)，保留部分皮下脂肪組織，掀起皮瓣（見(jiàn)圖6），檢查蒂部長(zhǎng)度合適，皮瓣血運(yùn)良好。鼻背部打通皮下隧道，去除蒂部皮下組織，使皮下蒂穿過(guò)隧道時(shí)無(wú)壓迫，轉(zhuǎn)移覆蓋缺損（見(jiàn)圖7），供瓣區(qū)兩側(cè)皮下稍分離，修剪貓耳后直接縫合。術(shù)后供瓣區(qū)瘢痕隱于鼻唇溝，鼻翼、上唇無(wú)牽拉移位，具有良好外觀（見(jiàn)圖8）。術(shù)后3個(gè)月，皮瓣生長(zhǎng)良好，鼻背蒂部橫跨無(wú)明顯隆起，鼻部外觀良好，供瓣區(qū)瘢痕不明顯，無(wú)組織牽拉移位繼發(fā)畸形（見(jiàn)圖9）。

4? 討論

臨床上鼻部缺損有多種修復(fù)方式，包括直接拉攏縫合、植皮及皮瓣修復(fù)。由于鼻部皮膚緊密而缺乏彈性，臨床上缺損超過(guò)0.5cm均不能直接拉攏縫合，一則縫合張力較大，術(shù)后瘢痕明顯，二則極易造成鼻亞單位牽拉移位，導(dǎo)致畸形，對(duì)面部美學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而植皮修復(fù)后移植皮片色澤、質(zhì)地與周圍組織均存在明顯差異，影響外觀。因此，對(duì)于鼻部缺損，首選皮瓣修復(fù)。常用有局部皮瓣、額部或鼻唇溝帶蒂皮瓣、耳廓復(fù)合組織瓣、小游離皮瓣等。由于鼻下1/3區(qū)，皮膚彈性差，存在鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻翼溝等重要亞單位結(jié)構(gòu)，局部皮瓣可供選擇皮膚有限，對(duì)蒂部不能作過(guò)多修整，轉(zhuǎn)移后易形成蒂部“貓耳”畸形，需二期修整[1-4]。額部帶蒂皮瓣由于供瓣區(qū)不夠隱蔽，術(shù)后瘢痕明顯，影響美觀。耳廓復(fù)合組織瓣及游離皮瓣對(duì)于技術(shù)要求較高，術(shù)后皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)高，不易推廣。

鼻唇溝區(qū)血供豐富，有多條知名血管供應(yīng)，包括面部動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈和眼動(dòng)脈，各動(dòng)脈分支相吻合發(fā)出皮膚穿支，形成皮下動(dòng)脈網(wǎng)及真皮下動(dòng)脈網(wǎng)，構(gòu)成了“篩網(wǎng)”狀立體結(jié)構(gòu)。由于多條知名動(dòng)脈篩網(wǎng)狀吻合，形成強(qiáng)大的血流循環(huán)，保證了局部血管的高灌注壓，這為鼻唇溝區(qū)皮瓣提供了可靠的血供，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)無(wú)需考慮血供方向，根據(jù)缺損大小及位置任意調(diào)整蒂部位置，可采取順行或逆行蒂，且長(zhǎng)寬比例可超出常規(guī)任意皮瓣比例，達(dá)4：1，甚至5：1[5-7]。由于鼻唇溝區(qū)域豐富的血管吻合及高灌注壓特點(diǎn)，無(wú)需尋找鼻唇溝面動(dòng)脈穿支，而是將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)定于鼻唇溝區(qū)內(nèi)任意位置，轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)無(wú)需解剖血管蒂，只需要保護(hù)好真皮下血管網(wǎng)，形成真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣，可以保證皮瓣的血運(yùn)[8-11]。將皮瓣通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，可最大程度上保留鼻部亞單位結(jié)構(gòu)，避免因皮瓣轉(zhuǎn)移而引起新的畸形，手術(shù)一次完成，達(dá)到良好美學(xué)效果。

在皮瓣設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移時(shí)，需注意以下幾個(gè)方面：①以往鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部缺損時(shí)，一般常規(guī)選擇同側(cè)皮瓣。但在臨床上發(fā)現(xiàn)當(dāng)組織缺損較小時(shí)，選擇同側(cè)皮瓣可達(dá)到理想效果。但當(dāng)缺損較大，且位置較高，則同側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移蒂部旋轉(zhuǎn)角度較大，易扭轉(zhuǎn)壓迫，且原發(fā)病灶缺損較大，再于同側(cè)切取皮瓣后則同側(cè)組織缺損過(guò)多，供瓣區(qū)拉攏縫合易引起鼻翼腳甚至上唇移位[12]，此時(shí)需再行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供瓣區(qū)繼發(fā)缺損，增加了對(duì)患者的創(chuàng)傷。此情況下選擇對(duì)側(cè)皮瓣有明顯優(yōu)勢(shì)，利用對(duì)側(cè)皮瓣，最大可修復(fù)缺損3.0cm×3.0cm，術(shù)后雙側(cè)面部基本對(duì)稱，無(wú)明顯組織移位。且根據(jù)皮瓣血供特點(diǎn)，將蒂部皮下組織完全去除，使得橫跨過(guò)鼻背部的蒂部足夠薄，恢復(fù)后對(duì)鼻背外觀無(wú)明顯影響（病例2）;②皮瓣設(shè)計(jì)位于鼻唇溝區(qū)但并非鼻唇溝正中，以鼻唇溝為一側(cè)皮瓣邊緣，另一側(cè)向頰部設(shè)計(jì)，切取皮瓣后縫合切口線與鼻唇溝一致而又不破壞鼻唇溝結(jié)構(gòu)，可以很大程度上避免雙側(cè)鼻唇溝不對(duì)稱甚至一側(cè)鼻唇溝消失[13]，此設(shè)計(jì)于年輕患者尤為重要;③解剖皮瓣蒂部不需包含知名血管。蒂部可位于鼻唇溝區(qū)上部或下部，根據(jù)缺損位置任意調(diào)整蒂部位置，盡量減小旋轉(zhuǎn)角度，避免蒂部扭轉(zhuǎn);④去除皮下組織蒂表面皮膚時(shí)，可從中間切開(kāi)皮膚，于真皮層剝離，但需小心勿傷及真皮下血管網(wǎng);⑤鼻部皮膚較薄，鼻唇溝區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移后常顯臃腫，可大膽去除皮瓣下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)即可，對(duì)于蒂部皮下組織，可適當(dāng)予以保留。隧道需寬敞，避免壓迫血管蒂，必要時(shí)可適當(dāng)去除隧道內(nèi)皮下組織;⑥對(duì)于部分早期由于術(shù)后圓形瘢痕攣縮引起的“陷門(mén)畸形”，使得皮瓣中央隆起、臃腫者，不必急于手術(shù)修整，大部分隨時(shí)間增長(zhǎng)，瘢痕軟化后可恢復(fù)平整。

鼻唇溝區(qū)皮下蒂島狀皮瓣修復(fù)鼻部皮膚缺損的優(yōu)勢(shì)明顯，皮瓣的顏色與周圍組織基本一致;皮瓣轉(zhuǎn)移后瘢痕不明顯;皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)移靈活，血供安全可靠;應(yīng)用對(duì)側(cè)皮瓣跨鼻背轉(zhuǎn)移可擴(kuò)大修復(fù)缺損的面積;手術(shù)一次可完成，無(wú)繼發(fā)畸形，效果滿意，是一種簡(jiǎn)單易行、效果可靠的修復(fù)方法，并能獲得良好的美學(xué)效果。

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[收稿日期]2018-12-27

本文引用格式：黃偉，鄧建平，張治平，等.鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣在鼻部皮膚缺損美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：13-15.