柴琳琳 湯緒文 李曾顯 羅海軍 姜紹秋 楊東運(yùn)

[摘要]目的：探討在瘢痕切除術(shù)中應(yīng)用深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(shù)（the Looped， Broad and Deep Buried suturing technique，LBD減張縫合技術(shù)）縫合切口的臨床效果，觀察其減輕后期切口瘢痕形成的效果。方法：2017年6月-2018年1月對68例行瘢痕切除術(shù)的患者應(yīng)用LBD減張縫合技術(shù)縫合切口，觀察術(shù)后12個(gè)月時(shí)的恢復(fù)情況。結(jié)果：所有68例患者，術(shù)后12個(gè)月，除1例頸部、1例腹部、1例前臂、1例鼻頭、2例面部瘢痕稍明顯外，其余62例恢復(fù)滿意，部分甚至達(dá)到“社交距離無痕”。結(jié)論：LBD減張縫合技術(shù)效果穩(wěn)定可靠，操作簡單，可顯著減輕術(shù)后切口瘢痕，適用于所有有張力的切口縫合，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]縫合技術(shù);深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(shù);瘢痕切除術(shù);瘢痕形成;美容技術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0016-03

切口縫合是外科最常見的操作之一，切口縫合做得好，后期切口瘢痕可能很不明顯，相反，如果縫合的不好，輕則愈合延遲、后期瘢痕明顯，重則切口裂開、組織壞死，甚至導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗[1-2]。在所有影響切口愈合質(zhì)量及后期瘢痕形成的因素中，切口張力是最關(guān)鍵的因素之一。因此，國內(nèi)外學(xué)者一直努力減小切口縫合時(shí)切口的張力，也研究出了一些行之有效的方法[3]。但這些方法仍有各自缺點(diǎn)，尤其是用于較大張力的創(chuàng)面時(shí)減張效果仍顯不足。筆者自2017年起，開始應(yīng)用一種新的減張縫合技術(shù)-深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(shù)（the Looped， Broad and Deep Buried suturing technique，LBD減張縫合技術(shù)），克服了現(xiàn)有的一些減張縫合方法的缺點(diǎn)，大量的臨床應(yīng)用取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：收集楊東運(yùn)醫(yī)療美容診所行瘢痕切除術(shù)且隨訪滿6～12個(gè)月的患者，2017年6月-2018年1月共68例，其中女62例，男6例;年齡19～46歲，平均28.6歲。所有患者就診時(shí)間均在傷后半年以上，且無其他系統(tǒng)性疾病史，瘢痕局部無破潰感染等情況。

1.2 手術(shù)方法：用美藍(lán)沿瘢痕周圍設(shè)計(jì)切口線，2%利多卡因（含1：200 000腎上腺素）局部麻醉顯效后，沿美藍(lán)標(biāo)記線切開皮膚、皮下，完全切除瘢痕。其后用眼科剪在切口周圍皮下層進(jìn)行充分松解分離，創(chuàng)面充分止血。

采用LBD減張縫合術(shù)進(jìn)行縫合：先在切口兩側(cè)的相應(yīng)位置用美藍(lán)標(biāo)記進(jìn)出針點(diǎn)，同側(cè)各點(diǎn)之間間距約1cm，各點(diǎn)與切緣間距約1cm，用11號(hào)刀片刺破標(biāo)記點(diǎn)處的皮膚。根據(jù)皮膚張力選擇3-0或者4-0恒生可吸收縫線，從創(chuàng)面進(jìn)針，一側(cè)的標(biāo)記點(diǎn)出針（見圖1A），然后從出針點(diǎn)原位進(jìn)針，穿透皮膚全層至真皮下層后，再折返至同側(cè)第二點(diǎn)處出針（見圖1B），再從該針點(diǎn)原位進(jìn)針，穿透皮膚全層至創(chuàng)面真皮下層（見圖1C），以同樣的方法在切緣對側(cè)的兩個(gè)點(diǎn)之間走行，形成類矩形的軌跡（見圖1D～F）。注意同側(cè)兩點(diǎn)之間，可呈弧形在部分真皮淺層中行針，以分散皮膚張力，盡量減少進(jìn)針點(diǎn)處皮膚的凹陷，最后拉攏兩側(cè)縫線常規(guī)打結(jié)，注意確保雙側(cè)皮緣能夠完全緊密對合，并有輕度外翻趨勢，縫合后線結(jié)深埋于皮下。待切口兩側(cè)皮膚完全無張力對合后，再常規(guī)行皮下、皮內(nèi)和表皮縫合。術(shù)畢適當(dāng)加壓包扎，根據(jù)術(shù)區(qū)張力大小，5～10d后拆線。

1.3 臨床效果評估：隨訪至術(shù)后12個(gè)月時(shí)的瘢痕情況（瘢痕的寬度、增生程度），不能到院隨訪者由患者提供相應(yīng)照片。

2? 結(jié)果

所有68例患者，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，除1例頸部、1例腹部、1例前臂、1例鼻頭、2例面部瘢痕較明顯外，其余62例患者均表示與術(shù)前相比，手術(shù)治療的改善效果顯著，部分甚至達(dá)到“社交距離無痕”，患者均對手術(shù)恢復(fù)效果滿意。在所有68例患者中，13例愿意進(jìn)一步接受其他治療方式以達(dá)到更好的效果，如光電治療等。隨訪早期21例患者出現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)局部的凹凸不平，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)平整。LBD縫合進(jìn)針點(diǎn)無一例出現(xiàn)線結(jié)外露。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，31歲，外傷后左面部陳舊性瘢痕形成21年（見圖2A），在局麻下行瘢痕切除及LBD減張縫合術(shù)。此病例為志愿者，按約定術(shù)后不做任何減張護(hù)理，任其自行恢復(fù)。術(shù)后5d拆線，拆線時(shí)切口愈合良好，術(shù)后12個(gè)月見圖2B，患者對效果非常滿意，術(shù)后未做任何光電治療。

3.2 病例2：女，36歲，上唇外傷后瘢痕形成2年（見圖3A），局麻下行瘢痕切除及LBD減張縫合術(shù)，術(shù)后5d拆線， 拆線時(shí)切口愈合良好（見圖3B），術(shù)后12個(gè)月見圖3C，即便是近距離，也基本達(dá)到無痕，患者對效果非常滿意，術(shù)后未做任何光電治療。

3.3 病例3：女，27歲，嚴(yán)重剖宮產(chǎn)瘢痕（見圖4A），多次抗瘢痕藥物注射及激光等治療，均效果較差。曾多地就診，均被告知術(shù)后必須放療。在筆者醫(yī)院就診后，于局麻下行瘢痕完全切除及LBD減張縫合術(shù)，術(shù)后10d拆線，拆線時(shí)切口愈合良好（見圖4B），術(shù)后12個(gè)月見圖C，術(shù)后未做放療，也未做任何光電治療，瘢痕完全無增生。患者對效果非常滿意。

4? 討論

切口縫合是外科最常見的操作之一，如果處理不好，輕則可能愈合不良，后期瘢痕明顯，重則可能切口裂開、組織壞死。影響切口愈合質(zhì)量的因素很多，在所有因素中，目前研究一致認(rèn)為，術(shù)后切口周圍張力的大小，是影響切口愈合以及術(shù)后瘢痕形成的最重要因素[4-5]。持續(xù)作用于傷口兩側(cè)的張力會(huì)加重局部炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)血管新生，增加膠原蛋白合成，加速葡聚糖的堆積，從而使瘢痕增寬發(fā)紅，這個(gè)過程可以持續(xù)數(shù)月[6-7]。臨床上筆者經(jīng)常觀察到，同一患者同一部位，不同方向的術(shù)后切口瘢痕增生的程度卻顯著不同，究其主要原因就是切口張力的不同。因此，如何改善手術(shù)技巧，最大程度減少術(shù)后切口周圍的張力作用，是目前瘢痕治療中研究的重點(diǎn)。

為降低術(shù)后切口周圍的張力，從而最大程度避免瘢痕術(shù)后再次增生、變寬，手術(shù)時(shí)須進(jìn)行必要的、充分的皮下減張縫合，這也是本文探討的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的整形外科減張縫合是分層縫合皮下組織、真皮層，縫合線結(jié)向下，可在皮膚表層縫合前使得皮緣靠攏對合，減少了切口皮緣張力。但由于張力主要集中在切口和切口附近，容易造成局部色素沉著、變寬甚至增生等。在此基礎(chǔ)上，大量術(shù)者對此進(jìn)行了改良。Audrey S.Wang等[8]在傳統(tǒng)的垂直褥式縫合法的基礎(chǔ)上，將縫線的線結(jié)更深層次的埋置到皮下層，在提供更好的減張能力的基礎(chǔ)上，避免了以往的線結(jié)外露等問題，但過深的埋置容易導(dǎo)致切口的對合不良。Zhang X等[9]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，將線結(jié)埋置在真皮和皮下的交界處，在避免縫線外露的基礎(chǔ)上，可以使切口對合的更好，從而帶來更好的效果。而其他一些研究也證實(shí)，與單純皮內(nèi)縫合相比，皮下埋置縫合術(shù)后恢復(fù)效果更佳[10]。

盡管如此，對于張力很大的切口，這些方法仍有一定局限性。在張力較大的情況下，縫合后一定時(shí)間內(nèi)，皮下減張縫線對軟組織因有一定“切割”作用，使得縫合線的減張力減弱。曾有研究采用補(bǔ)片進(jìn)行皮下減張縫合，取得了一定效果。但補(bǔ)片費(fèi)用高，安全性也難以確保，限制了其在臨床上的應(yīng)用。筆者也改進(jìn)了皮下減張縫合，對于較寬的瘢痕，切除瘢痕時(shí)保留中央的部分瘢痕真皮條，瘢痕真皮條的兩側(cè)分別和切口兩側(cè)皮膚的深層真皮相縫合，可承受較大的張力，有效縮小創(chuàng)面，從而最大程度地減小了皮內(nèi)縫合的張力。臨床應(yīng)用證實(shí)，該改良法無論是在提高切口愈合質(zhì)量，還是預(yù)防術(shù)后切口瘢痕再度增生及瘢痕變寬等方面，都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的瘢痕切除縫合法[11]。盡管如此，對于張力很大的切口，該方法仍有一定局限性，另外也不能用于原本沒有瘢痕的切口縫合。

為了克服了現(xiàn)有減張方法的缺點(diǎn)，筆者自2017年起，開始應(yīng)用一種新的減張縫合技術(shù)-LBD減張縫合技術(shù)，即深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(shù)。LBD減張縫合技術(shù)的思路源于普通外科的水平褥式減張縫合[12]，將水平褥式縫合中的縫線外置改為縫線內(nèi)置，縫線在真皮中部分穿行，既保留了原有的水平褥式的減張效果，同時(shí)避免了縫線外置帶來的皮膚損傷以及繼發(fā)瘢痕形成，可吸收縫線的使用，將留置時(shí)間大幅度延長[13]，因此可更有效而持久的降低切口張力，縮小創(chuàng)面，改善瘢痕的遠(yuǎn)期效果。筆者認(rèn)為，采用11號(hào)尖刀片刺破標(biāo)記點(diǎn)皮膚時(shí)，應(yīng)該盡量控制皮損長度，使其不超過2mm，從標(biāo)記點(diǎn)出針進(jìn)針時(shí)，應(yīng)注意盡量避免縫夾表皮組織，縫合后短期內(nèi)針眼明顯，可能造成局部進(jìn)針位置一定程度的不平整，而可吸收縫線的應(yīng)用在一定程度上，使縫合后的不平整在晚期縫線吸收后消失，同時(shí)避免了縫線埋置帶來的縫線反應(yīng)。隨訪12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有縫線外露、表面凹凸不平、瘢痕形成或明顯色素沉著病例，患者均表示滿意。同時(shí)，平行切口方向的縫線，可呈約45°傾斜，使其在真皮層內(nèi)呈弧形走形，從而更多的攜帶真皮組織，達(dá)到更好的減張效果。相鄰進(jìn)針點(diǎn)之間，寬度應(yīng)不超過1cm，從而避免平行切口方向皮膚的皺縮。縫線收緊時(shí)，以切口兩側(cè)的皮膚緊密對合并輕度外翻為宜，過緊則皮膚過度外翻、影響美觀，過松則不能達(dá)到有效的減張目的。由于有效減張，術(shù)后拆線時(shí)間可適當(dāng)縮短，面部建議為5d，四肢和軀干部位為7d，不僅有利于縫線瘢痕的早期恢復(fù)，更減少了患者的休息期?？傊?，結(jié)合本文研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，LBD減張縫合技術(shù)結(jié)合原有的垂直褥式皮內(nèi)縫合法，減張效果更好，可帶來更為明確的瘢痕改善效果，對于張力較大部位、或者較寬的瘢痕，切除后采用LBD減張縫合法，不僅可有效避免因張力過大引起的遠(yuǎn)期瘢痕變寬，并且可有效改善縫線外露和色素沉著等問題。尤其是術(shù)后6個(gè)月以上，患者的滿意度顯著增高。采用此法，可將瘢痕切除縫合及創(chuàng)傷治療的適應(yīng)證顯著擴(kuò)大，經(jīng)筆者臨床應(yīng)用證實(shí)，面部寬度小于3cm的傷口多數(shù)可直接拉攏縫合，從而替代了瘢痕治療中的多次切除縫合和皮瓣轉(zhuǎn)移等治療方式，縮短了療程，免除了附加切口，結(jié)合后期瘢痕的綜合治療，患者將獲得滿意效果[14]。

總之，隨著日常生活水平的提高，瘢痕修復(fù)受到更多的重視，越來越多的技術(shù)被應(yīng)用到瘢痕整形和瘢痕治療中，以期獲得更好的效果[15]。本研究認(rèn)為，LBD技術(shù)減張效果穩(wěn)定可靠，操作相對簡單，可提供更加持續(xù)和穩(wěn)定的減張效果，尤其對于張力較大的創(chuàng)面，對術(shù)后瘢痕的形成具有更加顯著的改善作用，可以推廣，不僅適用于瘢痕切除后縫合，還適用于絕大多數(shù)外科切口的縫合。

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[收稿日期]2019-01-29

本文引用格式：柴琳琳，湯緒文，李曾顯，等.LBD減張縫合技術(shù)在瘢痕切除術(shù)中的應(yīng)用探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：16-19.