吞咽障礙是指包括腦卒中在內(nèi)的許多病理情況導(dǎo)致吞咽過(guò)程中困難表現(xiàn)，不能完成“將食團(tuán)安全地從口中送入胃中而且沒(méi)有誤吸”的過(guò)程，是中風(fēng)病的常見(jiàn)變證。而腦卒中后有14%(大腦半球)～71%(腦干)的病人伴發(fā)吞咽困難[1-2]。吞咽障礙可造成營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎及窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的營(yíng)養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生活質(zhì)量，已引起臨床及科研工作者的高度重視。腦卒中吞咽障礙的病因病機(jī)在于痰濁、瘀血互結(jié)，上擾髓海，元神受擾，風(fēng)火痰瘀閉阻咽關(guān)，氣機(jī)閉塞不通，病位本在大腦、標(biāo)在舌咽部。治以調(diào)理髓海、通經(jīng)活絡(luò)、開(kāi)關(guān)啟閉為法則，我科在邵氏“三穴五針?lè)ā睂W(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，擇優(yōu)選出廉泉、人迎、供血三穴五針，配合辨證選穴，用于治療腦卒中吞咽障礙，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2014年12月—2016年12月我院收治的腦卒中后吞咽障礙病人100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組，男25例，女25例；年齡30～70(47.1±6.3)歲；病程6 d至5個(gè)月，平均(45.2±7.8)d。對(duì)照組，男26例，女24例；年齡31～69(46.1±6.9)歲；病程7 d至5個(gè)月，平均(44.9±8.6)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振(MRI)檢查證實(shí)，伴有吞咽障礙。②吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《攝食—吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》[4]：吞咽困難，飲水反嗆，聲音嘶啞，構(gòu)音障礙，咽反射減弱或消失。③初次發(fā)病，病程在半年內(nèi)，且為單發(fā)病灶，能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令，簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表[5](AMT)評(píng)分>7分。④病人自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 所有病人均采用抗凝、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、控制血壓、調(diào)節(jié)血糖等腦卒中常規(guī)基礎(chǔ)治療及對(duì)癥治療。

1.3.1 對(duì)照組 采用康復(fù)吞咽訓(xùn)練。①咽部冷刺激與空吞咽；②聲門閉鎖訓(xùn)練；③Mendelsohn法；④舌肌訓(xùn)練；⑤攝食訓(xùn)練，能坐起的病人取坐位，頸部微向前屈，不能坐起者取30°半臥位，治療師位于病人健側(cè)，食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及部位，本著先易后難的原則來(lái)選擇。將食物做成膠凍狀或糊狀，以密度均勻、有適當(dāng)黏性又不易松散、通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形、不在黏膜上殘留的食物為宜，一般選用膠凍樣食物進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到糊狀食物。先以少量3～4 mL進(jìn)行嘗試，以后酌量增加。同時(shí)可采用口吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽等輔助吞咽動(dòng)作。吞咽功能訓(xùn)練采用一對(duì)一方式進(jìn)行。

1.3.2 觀察組 在采用康復(fù)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用項(xiàng)五針療法治療。取穴：廉泉、雙側(cè)供血(風(fēng)池穴直下1寸)、雙側(cè)人迎穴。操作方法：病人取坐位，常規(guī)消毒后，取0.30 mm×50 mm毫針，選取雙側(cè)供血穴，針尖朝向舌根方向進(jìn)針1～1.5寸，局部以酸脹針感為度，穴位施以100 r/min捻轉(zhuǎn)手法約15 s，留針30 min，期間行針3次后出針；廉泉，以合谷刺法點(diǎn)刺，進(jìn)針1～1.5寸；人迎位于喉結(jié)尖旁開(kāi)1.5寸，頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣取穴，避開(kāi)頸總動(dòng)脈，直刺0.3～0.8寸。行針時(shí)如有咳嗽傾向，即刻出針，出針后壓迫針孔。兩組治療頻次和療程均為每日1次，每次30 min，20 d為1個(gè)療程。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①吞咽X線電視透視檢查(Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)：分別于垂直坐位、30°及60°坐位對(duì)病人進(jìn)行VFSS檢查。予病人吞咽 20～40 mL泛影葡胺，同時(shí)行數(shù)字胃腸機(jī)正位及側(cè)位錄影，由放射科醫(yī)師對(duì)影像資料分幀進(jìn)行各階段泛影葡胺的通過(guò)時(shí)間計(jì)算，并對(duì)病人的吞咽動(dòng)作進(jìn)行觀察，以判斷有無(wú)誤吸、滲透、延時(shí)及喉上提舌骨移位等[6]。②吞咽能力評(píng)估：采用洼田飲水試驗(yàn)[7]。病人端坐，喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)(優(yōu))：能順利地1次將水咽下；2級(jí)(良)：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)(中)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。③藤島一郎吞咽障礙評(píng)分：吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由藤島一郎研究制定[8]，分為0～10分，10分表示正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示障礙的程度越嚴(yán)重。該量表內(nèi)容包含康復(fù)訓(xùn)練方法選擇， 以營(yíng)養(yǎng)攝取為線索，反映經(jīng)口進(jìn)食的能力。④改良吞咽能力評(píng)價(jià)表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)：Antonios等[9]修訂的MMASA量表內(nèi)容包括警覺(jué)、合作、呼吸、表達(dá)性失語(yǔ)癥、聽(tīng)理解、構(gòu)音障礙、唾液、舌運(yùn)動(dòng)、舌力量、嘔吐反射、咳嗽反射、軟腭，共12項(xiàng)，滿分100分，得分越低，提示吞咽障礙越重。⑤臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈為VFSS評(píng)分10分；顯效為VFSS評(píng)分較治療前提高6～8分；有效為VFSS評(píng)分較治療前提高3～5分；無(wú)效為VFSS評(píng)分較治療前提高1～2分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 治療前，兩組VFSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組VFSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組505.53±1.148.19±0.521)觀察組505.48±0.939.62±0.46

與觀察組治療后比較，1)P<0.05

2.2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力比較 治療前，兩組洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力等級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力等級(jí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)治療前治療后觀察組504.26±0.592.11±0.341)對(duì)照組504.30±0.513.21±0.46

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較 治療前，兩組吞咽障礙評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組吞咽障礙評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù)治療前治療后觀察組503.67±2.227.34±2.241)對(duì)照組503.54±1.895.19±1.21

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 兩組治療前后MMASA量表評(píng)分 治療前，兩組MMASA量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組MMASA量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù)治療前治療后觀察組5073.33±12.5490.77±12.581)對(duì)照組5072.98±13.7375.01±11.42

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

2.5 兩組吞咽能力臨床療效比較 觀察組總有效率為92.0%，對(duì)照組總有效率為76.0%，觀察組吞咽能力的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組吞咽能力臨床療效比較

與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

3 討 論

吞咽是最復(fù)雜的神經(jīng)反射之一，吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的功能障礙，是由發(fā)自延髓的舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致的真性延髓性麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致的假性延髓性麻痹所致，是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中病人的生存質(zhì)量[10]。卒中后“飲水嗆咳，吞咽困難”是在中風(fēng)病機(jī)氣血逆亂、痰瘀互結(jié)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展為竅閉神匿，咽喉陰陽(yáng)升降失利所引起。目前臨床上已有多種卒中后吞咽障礙的治療方法，歸納起來(lái)，根據(jù)作用原理可分為神經(jīng)刺激和肌肉訓(xùn)練兩大類，但兩者沒(méi)有明顯的界線。中醫(yī)學(xué)在治療腦卒中吞咽障礙方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，其中以針灸和冰刺激最為顯著。臨床上根據(jù)中醫(yī)理論辨證取穴，采用針刺療法治療腦卒中吞咽障礙取得了較好的臨床療效[11]。

項(xiàng)五針療法是在傳統(tǒng)針灸治療的基礎(chǔ)上，形成的一種治療吞咽障礙的特色技術(shù)。項(xiàng)五針療法治療本病是將穴位解剖學(xué)和傳統(tǒng)針刺技術(shù)相結(jié)合的一種新的針刺方法。項(xiàng)五針療法主穴廉泉穴內(nèi)有舌靜脈、舌下神經(jīng)；供血穴(風(fēng)池穴直下1.5寸)淺層布有枕動(dòng)脈、靜脈，深層有椎動(dòng)脈、靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈等；人迎穴深層為交感神經(jīng)干，外側(cè)有舌下神經(jīng)降支及迷走神經(jīng)。而從解剖學(xué)看，吞咽運(yùn)動(dòng)依賴舌肌和咽肌，由舌下、迷走和舌咽神經(jīng)支配。腦卒中后上述神經(jīng)癱瘓，導(dǎo)致吞咽困難。針刺廉泉、人迎穴、供血穴直接刺激舌下、迷走神經(jīng)，有利于改善吞咽困難。

項(xiàng)五針療法可增加吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，改善咽對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)反應(yīng)，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高吞咽肌肉的力量、耐力和協(xié)調(diào)性，緩解失用性肌萎縮，改善其功能及咽部血流，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建，從而提高吞咽攝食能力。本研究結(jié)果表明，項(xiàng)五針療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙，能夠明顯改善腦卒中病人吞咽障礙，恢復(fù)病人的吞咽能力，臨床效果優(yōu)于單用吞咽訓(xùn)練。