研究表明，高血壓會(huì)增加心血管疾病、腎臟衰竭和視力損害患病率，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的一個(gè)重要公共健康問(wèn)題[1]。有研究認(rèn)為，健康血壓和有害血壓之間并沒(méi)有一個(gè)明顯的界線。一般說(shuō)來(lái)，血壓越低越好。然而，第7個(gè)國(guó)際高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療委員會(huì)報(bào)告(the Seventh Joint National Committee on the Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC7)提出了高血壓狀態(tài)的新名詞“高血壓前期”，18歲以上成人收縮壓(systolic blood pressure，SBP)120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)80～89 mmHg定義為高血壓前期[2]。美國(guó)Framingham心臟病研究組[3]對(duì)美國(guó)人群和Flemish環(huán)境、基因、健康研究組[4]對(duì)西歐人群的研究表明，高血壓前期常在4年內(nèi)進(jìn)展為高血壓，特別是老年人。高血壓前期也與心血管疾病有關(guān)，與正常血壓相比，女性風(fēng)險(xiǎn)比例為2.5，男性風(fēng)險(xiǎn)比例為1.6[5]。在一般人群中，高血壓前期非常常見。根據(jù)美國(guó)1999年—2000年國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)卷調(diào)查在美國(guó)成人中的數(shù)據(jù)分析，美國(guó)成人中40%男性處于高血壓前期，23%的女性處于高血壓前期[6]。然而最近的研究表明，高血壓前期的患病率與種族有關(guān)，美國(guó)人群中，黑種人為62.9%，白種人為54.1%，肥胖者、自我報(bào)告心臟疾病者患病率較高[7]。因此，高血壓前期的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。我國(guó)高血壓前期的流行病學(xué)調(diào)查和危險(xiǎn)因素分析較為少見。因此，本研究在鄭州成年居民中進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，研究鄭州高血壓前期的患病率及其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年10月—2015年10月于鄭州市開展社區(qū)居民問(wèn)卷調(diào)查。采用隨機(jī)分層抽樣的方法來(lái)篩選社區(qū)居民。首先篩選3個(gè)區(qū)，再?gòu)拿總€(gè)區(qū)中篩選出3個(gè)社區(qū)。所納入的社區(qū)居民必須在鄭州市居住至少5年。共從4 800名居民中納入4 065名進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，問(wèn)卷應(yīng)答率為84.68%。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查 參與此項(xiàng)目的臨床醫(yī)生、技術(shù)人員、醫(yī)學(xué)生和護(hù)士都接受了正規(guī)篩查方法培訓(xùn)。所有參與者在受訓(xùn)良好的調(diào)查人員指導(dǎo)下正確填寫問(wèn)卷。問(wèn)卷調(diào)查包括年齡、性別、個(gè)人史、家族史，是否患有糖尿病、高血壓、心血管疾病，受教育程度(小學(xué)、初中、高中、大學(xué)及以上)，抽煙史，飲酒情況(每周>5次、每周1～4次、每周1次、不飲酒)，體育鍛煉情況(每天60 min、每天30～60 min、每天<30 min、不進(jìn)行體育鍛煉)，腰圍，體重，3次血壓測(cè)量結(jié)果。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)。既往疾病的診斷依賴于既往醫(yī)院醫(yī)生的診斷。

1.3 血、尿標(biāo)本的收集 調(diào)查人員和參與者約定好留取標(biāo)本時(shí)間，尿標(biāo)本要求為晨尿，清潔中段尿，不添加蛋白酶抑制劑，女性避免月經(jīng)期。所有血、尿標(biāo)本及時(shí)送往鄭州人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，3 h內(nèi)處理，或者4 ℃保存不超過(guò)2 d。電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)空腹胰島素水平。自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇。Jaffe速率法測(cè)空腹血糖，免疫比濁法測(cè)定微量白蛋白尿。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JNC7標(biāo)準(zhǔn)的定義來(lái)對(duì)正常血壓、高血壓前期、高血壓進(jìn)行分級(jí)[2]。收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg被定義為正常血壓；收縮壓120～139 mmHg，舒張壓80～89 mmHg被定義為高血壓前期；收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg被定義為高血壓，使用降壓藥物者也為高血壓。家族高血壓病史指的是至少單親患有高血壓。血脂紊亂被定義為高三酰甘油(TG)(TG≥1.7 mmol/L)，低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(男性<1.03 mmol/L，女性<1.29 mmol/L)，高血清總膽固醇(TC)(≥5.17 mmol/L)，高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(≥3.37 mmol/L)，或者曾經(jīng)診斷高脂血癥和(或)經(jīng)過(guò)降脂治療[8]。中心性肥胖通過(guò)腰圍來(lái)診斷，截留點(diǎn)具有性別和種族特性，中國(guó)人異常腰圍為男性≥90 cm，女性≥80 cm[9]。尿白蛋白肌酐比值(albumin to creatinine ratio，ACR)。通過(guò)腎臟病飲食調(diào)整(modification of diet in renal disease，MDRD)公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)被認(rèn)為腎功能損害。eGFR[ mL/(min·1.73 m2)]=186 ×血肌酐-1.154 ×年齡-0.203×0.742(女性)。根據(jù)公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5。根據(jù)四分位數(shù)分為：第1個(gè)四分位值(≤0.60)，第2個(gè)四分位值(0.61～1.28)，第3個(gè)四分位值(1.29～2.13)，第4個(gè)四分位值(≥2.14)。根據(jù)歐洲胰島素抵抗研究組的推薦，第4個(gè)四分位值被認(rèn)為是胰島素抵抗的臨界值[10]。

2 結(jié) 果

2.1 正常血壓和高血壓前期病人基線資料比較 4 065名參與者完成了問(wèn)卷調(diào)查，男性占42.6%，年齡(45.0±13.1)歲。1 836例(45.2%)為正常血壓，1 233例(30.3%)為高血壓前期，其中，男性36.1%，女性26.0%；996例(24.5%)為高血壓；正常血壓和高血壓前期的基線資料詳見表1。

表1 正常血壓和高血壓前期基線資料比較

2.2 高血壓前期危險(xiǎn)因素分析 多重Logistic回歸分析表明，性別、年齡、BMI、腰圍、HOMA-IR和吸煙是高血壓前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 高血壓前期危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

本研究表明，鄭州市成人中高血壓前期的患病率為30.3%(男性36.1%，女性26.0%)，其危險(xiǎn)因素為性別、年齡、肥胖、胰島素抵抗和吸煙。肥胖和超重均為高血壓前期的危險(xiǎn)因素。根據(jù)中國(guó)肥胖工作組的建議，BMI 18.5～<24.0 kg/m2為正常，24.0～<28.0 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖[11]。中國(guó)人中心性肥胖為男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm[9]，也是高血壓前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)歐洲胰島素工作組的建議，>75%的臨界值被認(rèn)為是胰島素抵抗[10]。有研究表明，青海青藏高原工人高血壓前期的患病率為41.3%，其危險(xiǎn)因素除年齡、肥胖、吸煙外，還包括種族、工作位置崗位及家族高血壓病史[12]。對(duì)鄭州人群絕經(jīng)期婦女的一個(gè)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)是高血壓前期的一個(gè)危險(xiǎn)因素[13]。對(duì)以亞裔或非裔人群為主的蘇里南的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期的患病率為31%，人群中72%為肥胖或超重，63%為糖尿病或糖尿病前期[14]。非洲國(guó)家的一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期的患病率為31.9%，其危險(xiǎn)因素為年齡和肥胖[15]。美國(guó)流行病學(xué)研究表明，高血壓前期的發(fā)病率在2011年—2012年為28.2%，1999年—2000年為31.2%，高血壓前期發(fā)病率顯著減低，然而，高血壓前期進(jìn)展為高血壓及心血管事件的危險(xiǎn)因素卻增加，如糖尿病前期9.6%～21.6%，糖尿病6.0%～8.5%，超重33.5%～37.3%，肥胖30.6%～35.2%[16]?？梢姡A(yù)防高血壓及其心血管事件需要從高血壓前期抓起。

最近的1篇關(guān)于高血壓前期和原發(fā)性高血壓病的綜述認(rèn)為，10%的原發(fā)性高血壓病是由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活而引起的高醛固酮血癥，甚至正常人群的血壓升高也與高醛固酮血癥密切相關(guān)，而醛固酮拮抗劑能夠有效降低血壓，另外其發(fā)病機(jī)制還與腎上腺組織異常受體的表達(dá)，以及腎上腺皮質(zhì)球狀帶涉及離子平衡的基因改變有關(guān)[17]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，大腦白質(zhì)軸突結(jié)構(gòu)的改變與高血壓前期顯著相關(guān)[18]。對(duì)中國(guó)東北地區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食可以增加白介素-6水平，從而導(dǎo)致高血壓；高鈉和高鈉鉀比值增加高血壓前期病人患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[12]。1999年—2012年美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)卷調(diào)查研究表明，在西班牙裔和非裔人群中高鈉攝入與高血壓密切相關(guān)[19]。

本研究表明，超重、肥胖及中心性肥胖是高血壓前期的重要危險(xiǎn)因素。肥胖者血漿腎素活性、血管緊張素原、血管緊張素Ⅱ和醛固酮值顯著增加。脂肪組織能夠產(chǎn)生血管緊張素原，特別是腹內(nèi)脂肪細(xì)胞能夠產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ和醛固酮，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。在肥胖早期，鈉潴留導(dǎo)致腎小管重吸收鈉增加。細(xì)胞外體液增加，腎血流裝置重置為高血壓狀態(tài)，因容量負(fù)荷增加而形成了一個(gè)高血壓模型[20]。對(duì)肥胖者去甲腎上腺素分泌的研究表明，腎臟局部具有超反應(yīng)性。高腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)能夠?qū)е骡c潴留和異常腎小球血流動(dòng)力學(xué)，從而升高血壓。胰島素抵抗能夠?qū)е赂咭葝u素血癥，肥胖者高胰島素血癥能夠?qū)е卵苁湛s，與交感神經(jīng)系統(tǒng)一起作用升高血壓[21]。因此，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)在肥胖者高血壓發(fā)病中起重要的病理作用[21-22]。然而，肥胖導(dǎo)致高血壓的機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究闡明。通常中心性肥胖的特點(diǎn)是高胰島素血癥和胰島素抵抗。肥胖是胰島素抵抗的一個(gè)決定因素[23-24]，與胰島素抵抗免疫細(xì)胞的激活有關(guān)[25]。胰島素在飲食攝取和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的聯(lián)系中是一個(gè)重要信號(hào)，從而通過(guò)兩種病理途徑來(lái)升高血壓：直接刺激腎臟對(duì)鈉的重吸收；交感神經(jīng)刺激心臟、血管和腎臟[26]。因此，肥胖和胰島素抵抗與高血壓前期和心血管疾病相關(guān)聯(lián)。

本研究也表明，吸煙、超重、肥胖和胰島素抵抗是高血壓前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，都與生活方式的調(diào)整有關(guān)。最新的研究表明，減少鹽的攝取與控制飲食可以降低高血壓前期的基礎(chǔ)血壓[27]。1年的強(qiáng)化生活方式干預(yù)可以顯著降低體重7%～10%，改善代謝指標(biāo)[28]；對(duì)代謝綜合征人群的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化身體鍛煉可作為一種有效的改變肥胖基因?qū)蟠绊懙姆绞絒29]。然而，美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，高血壓病人的減肥效果并不理想，72%的高血壓肥胖病人不能達(dá)到預(yù)定指標(biāo)減肥2～5 kg[30]；另一項(xiàng)研究表明，美國(guó)18～39歲高血壓病人的管理依從性最差[31]。因此，改變生活方式必須改變?nèi)藗兊纳罾砟?，并付諸行動(dòng)。

本研究是一個(gè)橫斷面研究，研究發(fā)現(xiàn)吸煙、肥胖、胰島素抵抗等是高血壓前期的重要危險(xiǎn)因素。然而，仍需要進(jìn)一步研究，闡明這些危險(xiǎn)因素與高血壓前期的關(guān)系，以及其在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制。