程英蓮

妊娠晚期引產(chǎn)是以藥物等手段以啟動分娩過程，是對高危妊娠進行處理的常用方法之一，主要目的是分娩。引產(chǎn)能否成功與多種因素有關(guān)，其中宮頸成熟度起關(guān)鍵性作用。促宮頸成熟的方法包括藥物方法和機械方法，藥物主要為前列腺素制劑和縮宮素，常用的前列腺素制劑包括地諾前列酮栓、米索前列醇。目前，可控釋地諾前列酮栓已通過美國食品與藥品管理局（FDA）和中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準，可用于妊娠晚期引產(chǎn)的促宮頸成熟[1-2]，在宮內(nèi)應(yīng)用多年也足以證明其效果和安全性。多年以來，在臨床上都曾使用過地諾前列酮制劑和宮頸COOK球囊來促進子宮頸成熟。因此本研究主要探討地諾前列酮栓和宮頸COOK球囊+縮宮素用于足月妊娠引產(chǎn)的臨床分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年12月—2018年12月我院收治的80例使用地諾前列酮栓足月引產(chǎn)的孕婦作為研究組，選取同周期同樣使用宮頸COOK球囊+縮宮素引產(chǎn)的孕婦作為對照組，同時根據(jù)宮頸Bishop評分將研究組分為0～3分初產(chǎn)婦組（A1組）20例，0～3分經(jīng)產(chǎn)婦組（B1組）20例，4～6分初產(chǎn)婦組（C1組）20例，4～6分經(jīng)產(chǎn)婦組（D1組）20例，將對照組分為宮頸Bishop評分0～3分初產(chǎn)婦組（A2組）20例，0～3分經(jīng)產(chǎn)婦組（B2組）20例，4～6分初產(chǎn)婦組（C2組）20例，4～6分經(jīng)產(chǎn)婦組（D2）20例，納入標準：晚期妊娠，單胎，宮頸Bishop評分≤6分，有引產(chǎn)指征如：延期或過期妊娠，羊水過多或過少，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，妊娠期輕度肝內(nèi)膽汁淤積癥，無引產(chǎn)禁忌癥如：孕周小于28周，多胎，宮頸Bishop評分≥7分，胎位不正，既往有子宮大手術(shù)史，頭盆不稱，胎兒宮內(nèi)窘迫，有宮頸手術(shù)史或?qū)m頸破裂史，前置胎盤或無法解釋的陰道出血，無急性生殖道感染，無地諾前列酮栓或縮宮素過敏史[3]。本次研究所有的患者均已經(jīng)簽署知情同意書，并且已經(jīng)經(jīng)過我院倫理批準。

1.2 方法

1.2.1 地諾前列酮栓的使用和監(jiān)測方法 常規(guī)消毒外陰陰道后，將1枚10 mg地諾前列酮栓（欣普貝生Ferring Controlled Therapeutics Limited，國藥準字：H20140332），水平放置在陰道穹窿，在陰道外留下以供取出的長度。放置藥物后，確保患者臥床20～30分鐘。定時監(jiān)測宮縮及胎心情況（1次/15～30分鐘），并記錄，如果出現(xiàn)下列情況：a：分娩，b：放置后12小時，c：過強和過頻繁的宮縮，過敏反應(yīng)或異常的胎兒心率，要立即取出。d：如取出后宮縮過強、過頻仍不緩解，可使用宮縮抑制劑[4]。

1.2.2 宮頸COOK球囊+縮宮素的使用及監(jiān)測方法 常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸及后穹窿，卵圓鉗夾持Cook球囊，盡量不接觸到陰道，通過宮頸入宮頸擴張球囊，兩個囊進入子宮頸管，子宮球囊內(nèi)充滿40毫升生理鹽水。填充后，氣球被拉回靠近子宮頸的子宮氣球。這時，可以看到陰道氣球。位于外子宮頸內(nèi)，將陰道氣球灌滿20 mL的生理鹽水，將氣球置于子宮頸兩側(cè)后，再灌滿生理鹽水，每個氣球最高可達80 mL。醫(yī)院一般在晚上放置球囊。在放置球囊后，注意觀察孕婦的腹痛和陰道出血，并監(jiān)測胎兒心臟。例如，如果即將分娩，陰道打開，球囊可以自然脫落，記錄球囊脫落的時間。當開口時，若發(fā)現(xiàn)胎膜早破，隨時將氣球移除，記錄破裂時間，并記錄子宮頸Bishop評分。如放置12小時未進入臨產(chǎn)狀態(tài)，則也取出球囊，重新行宮頸Bishop評分，宮頸成熟者靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)，本院催產(chǎn)素使用：5% 葡萄糖注射液或生理鹽水 50 mL+催產(chǎn)素2.5 u，使用微量泵，起始3 mL/h，依宮縮情況依次調(diào)至6、9、12、15 mL/h，規(guī)律宮縮后行胎心監(jiān)護，OCT陽性者停止用藥，若無有效宮縮，第二天重新對孕婦宮頸成熟度進行評分，如3天仍無有效宮縮，則視為引產(chǎn)失敗。催產(chǎn)素的使用需要專門的人員來觀察強度、頻率、持續(xù)時間和胎兒心率的變化并及時記錄，破膜后要觀察羊水量及顏色，性狀，警惕過敏反應(yīng)，宮縮過強及時停用縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑[5-6]。

表1 0 ～3 分初產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24 小時經(jīng)陰道分娩率比較

表2 0 ～3 分經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24 小時經(jīng)陰道分娩率比較

表3 4 ～6 分初產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24 小時經(jīng)陰道分娩率比較

表4 4 ～6 分經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24 小時經(jīng)陰道分娩率比較

1.3 臨床觀察，療效評價

研究組使用地諾前列酮栓后，當出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每3分鐘一次宮縮，持續(xù)時間30～35秒，不考慮宮頸變化，立即取出；對照組使用Cook球囊后，80例有16例直接進入分娩活躍期，無需縮宮素，其余64例球囊放置12小時后取出球囊，予縮宮素點滴引產(chǎn)，常規(guī)宮口開3 cm后停止點滴縮宮素[7]。

療效評價：放置COOK球囊后48 h內(nèi)陰道分娩為引產(chǎn)成功。48 h后尚未臨產(chǎn)或改用其他方式分娩視為引產(chǎn)失敗。

1.4 觀察指標

比較研究組各組與對照組的治療效果（出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24小時經(jīng)陰道分娩率）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組之間的時長變化情況以s）表示，采用t 檢驗，兩組臨床療效以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床療效比較：兩種處理方法至出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24小時經(jīng)陰道分娩率比較（見表1～4），研究組用藥后出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24小時經(jīng)陰道分娩率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

多年以來，在臨床上都曾使用過地諾前列酮制劑和宮頸COOK球囊來促進子宮頸成熟。對于宮頸Bisshop評分≤6分的孕婦，使用地諾前列酮制劑或予宮頸COOK球囊先促宮頸成熟，促宮頸成熟的目的是促進宮頸變軟、變薄并擴張，降低引產(chǎn)失敗率，縮短從引產(chǎn)到分娩的時間使用地諾前列酮或予宮頸COOK球囊+縮宮素點滴引產(chǎn)，兩組陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)失敗率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，使用地諾前列酮制劑從用藥至臨產(chǎn)時長短于宮頸COOK球囊組，兩種比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，一旦出現(xiàn)宮縮過強、過頻即取出藥物，保證用藥安全性[8-9]。因此，此兩組在臨床上作為孕婦孕晚期引產(chǎn)是安全及有效的[10]。個人認為引產(chǎn)患者若需要及時且較快終止妊娠的，比如過期妊娠、羊水過少等，可考慮使用地諾前列酮栓，延期妊娠等可考慮使用宮頸COOK球囊組，與地諾前列酮栓比較，宮頸擴張可以自然和逐漸擴大子宮頸和誘導(dǎo)分娩，子宮頸的成熟和擴張可以通過在子宮頸的內(nèi)部和外部提供溫和和持久的擴張力量來實現(xiàn)，且室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風(fēng)險低[11-12]。

地諾前列酮迅速失活并且沒有全身毒性。前列腺素E2在宮頸成熟的系列復(fù)雜生化和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變過程中起重要作用。宮頸成熟包括明顯的宮頸肌肉纖維松弛，必須從僵硬結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槿彳浗Y(jié)構(gòu)，使結(jié)構(gòu)擴張允許胎兒從產(chǎn)道娩出。該過程包括負責(zé)膠原破裂的膠原酶的激活。對宮頸局部給予地諾前列酮促使宮頸成熟，誘發(fā)后續(xù)反應(yīng)完成分娩。

綜上所述，地諾前列酮栓和宮頸COOK球囊+縮宮素用于宮頸不成熟孕產(chǎn)婦足月妊娠引產(chǎn)是一種安全、有效的引產(chǎn)方法。