辜佳琪 夏瑾慧 廣東金融學(xué)院

近年來，國家不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其中醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的防范與醫(yī)患關(guān)系的和諧是改革當(dāng)中的重要議題。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在一定程度上轉(zhuǎn)嫁了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，有效化解了緊張的醫(yī)患糾紛，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧，是國家深化醫(yī)療改革的重要舉措。隨著分級診療政策的步步推進(jìn)，醫(yī)療資源逐步向基層下沉，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也隨之快速增加。但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平與條件有限、處置突發(fā)事件與應(yīng)急搶救能力不足、無證人員非法行醫(yī)等現(xiàn)象普遍出現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)越來越突出。保險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)分散的工具，在轉(zhuǎn)嫁基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)上應(yīng)發(fā)揮更重要的作用。因此，本文建議，在提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員醫(yī)療水平、搭建決策支持系統(tǒng)、借力互聯(lián)網(wǎng)以及財(cái)政補(bǔ)貼等方面加大建設(shè)與完善力度，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系保駕護(hù)航。

一、引言

1989年，中國人民保險(xiǎn)公司廣西支公司最先開辦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。此時(shí)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場尚處于空白期，還在不斷地探索1999年，云南省以行業(yè)共濟(jì)形式開展了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，開啟了全國醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的新時(shí)代。從云南省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)情況可見，該項(xiàng)目的實(shí)施在一定程度上協(xié)助政府履行社會管理的職能，在規(guī)范和妥善處理醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮了積極的作用，并且為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在全國范圍內(nèi)的推廣提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。2018年，國務(wù)院辦公廳將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展部署為醫(yī)改重點(diǎn)工作，對推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展提出了規(guī)范性的要求。雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量增速呈上升趨勢，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)也層出不窮，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)意識仍然不夠，往往選擇自留風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的重災(zāi)區(qū)。因此，探索與解決基層醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的研究具有十分重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期限內(nèi)因醫(yī)療責(zé)任產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。郭超群（2015）反思我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)為存在以下不足：思想認(rèn)識滯后、規(guī)則體系混亂、強(qiáng)制效力缺乏、操作過程僵化以及智力支持不足；認(rèn)為應(yīng)當(dāng)借鑒美國、英國、德國和日本的制度，并提出完善我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的若干建議：首先該制度應(yīng)當(dāng)是強(qiáng)制性且非營利性的，其次應(yīng)明確投保主體、完善理賠程序、健全配套機(jī)構(gòu)以及界定理賠范圍，最后應(yīng)當(dāng)細(xì)化規(guī)則。衛(wèi)歡（2017）指出，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展需創(chuàng)新保險(xiǎn)公司的組織形式、明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主體、統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保方式、規(guī)范醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任及免責(zé)事項(xiàng)等。而李家鑫和楊靜（2016）肯定了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在解決醫(yī)患糾紛中發(fā)揮著必不可少的作用，他們認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合當(dāng)前社會的需要和需求，而且是第三方調(diào)解制度的支撐，并且對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生保護(hù)作用。由以上學(xué)者的觀點(diǎn)可見，雖然醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展迅猛且成效不錯，但是還存在可完善和改革提升之處。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡稱“基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”），是指當(dāng)投保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期或者追訴期內(nèi)因醫(yī)療過錯責(zé)任依法應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公司將依照合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任的保險(xiǎn)。關(guān)于基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的研究，張曉利（2017）提出“小型機(jī)構(gòu)或成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的突破口”的觀點(diǎn)，其通過走訪小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剖析了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在這些機(jī)構(gòu)中并不“流行”的原因，即小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自留風(fēng)險(xiǎn)的成本會低于購買保險(xiǎn)的成本，風(fēng)險(xiǎn)防范意識不強(qiáng)；并且提出了需要通過大力發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來分散小型機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理力度。廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會會長張壽生（2018）認(rèn)為，基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)加上保險(xiǎn)科技是解決基層醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵，提及廣東省推出的基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中的全科信息系統(tǒng)，一方面可以提高基層醫(yī)生的診療能力、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，從而降低醫(yī)療事故的發(fā)生率；另一方面，利用該系統(tǒng)可以讓醫(yī)生的歷史診療行為可追溯，為保險(xiǎn)公司厘清醫(yī)療責(zé)任提供可靠依據(jù)。何雪華和楊清然（2017）認(rèn)為，廣東省推出的個(gè)人診所醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，無疑為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)裝上了“助推器”，讓醫(yī)務(wù)人員再也不用擔(dān)心到社區(qū)執(zhí)業(yè)會因醫(yī)療事故而承擔(dān)巨額賠款，保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。

綜上所述，學(xué)者們在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展方面的研究取得了一定的共識與成就，而基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)正處于起步探索階段。對基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的深入研究與試點(diǎn)推廣將有利于轉(zhuǎn)嫁基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，分散廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定機(jī)構(gòu)運(yùn)營，維護(hù)患方的合法權(quán)益，科學(xué)有效地推動和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建以及幸福中國的實(shí)現(xiàn)。

二、基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的背景分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室（來源于《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)功能規(guī)范》）。而江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司（以下簡稱“江泰經(jīng)紀(jì)”）主推的基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分，是從保險(xiǎn)行業(yè)基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及承保費(fèi)率的差異來劃分的，即指沒有床位且沒有開展手術(shù)業(yè)務(wù)的個(gè)體診所、衛(wèi)生站（室）、門診部等。從1989年至今，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)存在了30年，其在解決醫(yī)患糾紛、分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)以及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面都發(fā)揮了巨大的作用。但是近年來，大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障，對醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)僅采取風(fēng)險(xiǎn)自留的現(xiàn)象愈來愈受到大眾的關(guān)注。為了構(gòu)建全方位、多層次、寬領(lǐng)域的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，需要在推廣醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上發(fā)展基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，分散基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

（一）國家政策支持基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展

近年來，國家以及廣東省出臺了一系列關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的政策，旨在進(jìn)一步完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，推動基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。2014年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、原中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局五部委下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》（國衛(wèi)發(fā)〔2014年〕42號），提出要發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的作用，通過明確賠付范圍以及規(guī)范理賠流程等方式，創(chuàng)新醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠機(jī)制，進(jìn)一步健全醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保率和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)水平，更好地化解醫(yī)療糾紛。2016年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，強(qiáng)調(diào)了重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用是化解醫(yī)患糾紛以及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要一步，若要走好這一步，還需各地加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶助工作，為機(jī)構(gòu)的發(fā)展排憂解難。2016年，根據(jù)廣東省人民政府辦公廳發(fā)布的《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實(shí)施方案的通知》要求，廣東省需要加快分級診療制度與基礎(chǔ)公共衛(wèi)生的建設(shè)，解決民生問題，積極響應(yīng)國家實(shí)現(xiàn)幸福中國的號召。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，再次強(qiáng)調(diào)，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。2018年，由國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》正式實(shí)施，其中強(qiáng)調(diào)了政府在處理醫(yī)患糾紛中的必要性，政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)，并且將醫(yī)療糾紛納入社會治安綜合治理體系，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2018年，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委在廣東省基層衛(wèi)生工作會議上提出，應(yīng)當(dāng)盡快落實(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革的重要部署。可見，發(fā)展好基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，響應(yīng)國家以及廣東省政府的號召，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、努力建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省和健康廣東的加速器。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多、個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)較高

近年來，基層醫(yī)療蓬勃發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量逐年增長，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)也隨之逐漸暴露，對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保需求逐漸高漲，基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可預(yù)期的市場發(fā)展空間巨大。以廣東省為例，根據(jù)《2017年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)情況簡報(bào)》稱，截至2017年底，廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共47071個(gè)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中，衛(wèi)生院1202個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2543個(gè)，門診部（所）16867個(gè)，村衛(wèi)生室26459個(gè)。與上年相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加1038個(gè)，其中門診部（所）增加1487個(gè)，村衛(wèi)生室減少427個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)減少23個(gè)。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多、規(guī)模體量大，容易形成保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，使得保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率厘定更具科學(xué)性。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)高、風(fēng)險(xiǎn)承受力差，迫切需要醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障。醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于診療水平有限、檢查設(shè)備落后甚至沒有必要的醫(yī)療設(shè)備、病情診療過程簡單、診療記錄不完善、醫(yī)療意外難以預(yù)見與緊急處理，極易引發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。目前，廣東省基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面仍然不高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多屬于個(gè)體經(jīng)營，自負(fù)盈虧，因此當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，缺乏保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，經(jīng)濟(jì)賠償一般只能由醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)。面對高額的經(jīng)濟(jì)賠償，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常表現(xiàn)為償付能力弱、風(fēng)險(xiǎn)承受力差。在發(fā)生涉及死亡或重大傷殘的糾紛時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往出現(xiàn)無法償付甚至是停業(yè)跑路的情形，導(dǎo)致醫(yī)患雙雙“返貧”的局面。再者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有別于公立醫(yī)院，缺乏專門的糾紛處理部門及財(cái)政為賠償兜底的機(jī)制，難以承受醫(yī)療糾紛的壓力，或輕易妥協(xié)或逃避處理，容易造成惡劣的社會影響。如此不利于多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，一定程度上也不利于公眾對于行使審批職權(quán)的衛(wèi)生行政管理部門的信任，進(jìn)而影響當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定、和諧。

（三）賠償標(biāo)準(zhǔn)逐年遞增

隨著城鄉(xiāng)一體化的逐步推進(jìn)和人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的逐年遞增，發(fā)生醫(yī)療糾紛后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠付壓力也在逐年提高從近年廣東省高級人民法院頒布的《廣東省人身損害賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》中可以得出，在假設(shè)損害后果為患者死亡、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)全部責(zé)任的情況下，僅考慮死亡賠償金這一個(gè)賠償項(xiàng)目，即呈現(xiàn)明顯的逐年遞增的趨勢死亡賠償金（農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)或者城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)）的計(jì)算公式為“死亡賠償金=事故責(zé)任人所在地上一年度人均收入×20年”。在負(fù)全責(zé)的情況下，按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算近三年的死亡賠償金，該賠償金額2016年為26.72萬元，2017年為29.02萬元，到2018年是31.56萬元；若按一般城鎮(zhèn)地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算近三年的死亡賠償金，則2016年為69.51萬元，2017年為75.67萬元，2018年達(dá)81.95萬元。由此可見，逐年遞增的賠付標(biāo)準(zhǔn)加大了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠付壓力，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隱性經(jīng)營成本，不利于長期穩(wěn)定的經(jīng)營。因此，通過基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來轉(zhuǎn)嫁基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，是化解醫(yī)療糾紛非常必要且急迫的長效機(jī)制。

?圖1 2013—2017年廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

（四）基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場前景明朗

雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投?；鶎俞t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的比率較低，但從醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場的總體容量來看，基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)仍是個(gè)急待開發(fā)的領(lǐng)域。因此，保險(xiǎn)公司需要集中精力加快基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推廣與試點(diǎn)工作，積極推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保協(xié)調(diào)工作，從而更好更快地?fù)屨技?xì)分醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場，進(jìn)而形成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的二次開發(fā)，完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的全方位保障體系。

三、基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要運(yùn)作模式——以廣東省為例

目前，廣東省市場上基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要運(yùn)作模式有兩種。一種是由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“人保財(cái)險(xiǎn)”）開展的人保財(cái)險(xiǎn)模式，另一種是江泰經(jīng)紀(jì)模式。這兩種模式各有其亮點(diǎn)，也有其不足之處。若要更好地推廣基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，則需要研究這兩種運(yùn)作模式，對比其優(yōu)勢與劣勢，探索發(fā)展基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最合適的路徑。

（一）人保財(cái)險(xiǎn)模式

人保財(cái)險(xiǎn)模式是由廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會與人保財(cái)險(xiǎn)共同推出的面向小醫(yī)院、個(gè)人診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保障范圍涵蓋醫(yī)療責(zé)任、法律費(fèi)用、精神損害賠償責(zé)任等，還附加了醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所責(zé)任、外請醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任等保險(xiǎn)條款，年保費(fèi)為2500元/間、500元/人。

1.模式優(yōu)勢

一方面，人保財(cái)險(xiǎn)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)廣布，便于向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，投保便利。人保財(cái)險(xiǎn)還在理賠流程中加入了人民調(diào)解機(jī)制，大大提高了理賠的效率，切實(shí)維護(hù)患者利益，及時(shí)賠付保險(xiǎn)金。

另一方面，人保財(cái)險(xiǎn)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及保險(xiǎn)科技來解決傳統(tǒng)保險(xiǎn)的痛點(diǎn)，提高保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識。人保財(cái)險(xiǎn)與廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會跨界合作，共同引進(jìn)全科信息系統(tǒng)。據(jù)介紹，全科信息系統(tǒng)是一套面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（個(gè)體診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站）和醫(yī)學(xué)院校在校學(xué)生的綜合應(yīng)用系統(tǒng)，包括臨床實(shí)踐與全科能力培訓(xùn)兩大板塊，便于醫(yī)務(wù)人員的理論學(xué)習(xí)以及臨床實(shí)踐。該系統(tǒng)的運(yùn)用可大大提高診療水平、規(guī)范診療行為并且使診療行為可追溯。人保財(cái)險(xiǎn)還通過使用Quality and Outcomes Framework系統(tǒng)(初級醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和考核激勵機(jī)制，簡稱“QOF”)來解決激勵機(jī)制不足的問題，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視自身機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理工作。此外，人保財(cái)險(xiǎn)考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展前景，特別提供附加的增值服務(wù)——中成藥推薦系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平與速度，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.模式存在的不足

科技創(chuàng)新需待時(shí)間檢驗(yàn)，全新的系統(tǒng)推廣及使用需要一段時(shí)間的緩沖。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員一般都有自身的執(zhí)業(yè)習(xí)慣，要求醫(yī)務(wù)人員使用電子系統(tǒng)來執(zhí)業(yè)，也許短時(shí)間會對部分醫(yī)務(wù)人員的正常執(zhí)業(yè)造成一定的影響。而且緩沖期的長短需要看基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接受程度以及保險(xiǎn)公司和有關(guān)部門的推廣力度，具有不確定性。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否接受這種全新的模式，即“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險(xiǎn)”的模式，還需要一段時(shí)間的觀察。

一般情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)以及保險(xiǎn)方面的內(nèi)容。而由于近年來保險(xiǎn)科技的興起，使得過去許多傳統(tǒng)保險(xiǎn)的痛點(diǎn)被逐一解決，因此，若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能接受該種模式，必然會大大降低機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。但如何讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更快更好更多地接受這種模式，暫時(shí)沒有合適的方法。再者，全科信息系統(tǒng)的使用只是解決了診療全過程的記錄問題以及用藥建議問題，在解決醫(yī)患糾紛的層面上效果并不顯著，醫(yī)療糾紛的處理難題仍需要由專業(yè)人員處理。

（二）江泰經(jīng)紀(jì)模式

江泰經(jīng)紀(jì)模式是面對基層醫(yī)療的重點(diǎn)扶貧項(xiàng)目，按照不同的需求分了4個(gè)投保檔次，每年保費(fèi)最低可至2200元/間，保障額度則高達(dá)100萬元，以最大的保障為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保駕護(hù)航。參保方式多樣靈活，可以根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況選擇。并且，江泰經(jīng)紀(jì)擁有一支較為成熟且分布廣泛的調(diào)解隊(duì)伍——廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會（簡稱“醫(yī)調(diào)委”）及其分支機(jī)構(gòu)，能夠有效且快速地調(diào)解大部分醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

1.模式優(yōu)勢

首先，江泰經(jīng)紀(jì)采用不記名投保的方式，只登記醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量，不具體登記姓名。這充分考慮到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員流動性大和醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的特點(diǎn)，降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，充分保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

其次，江泰經(jīng)紀(jì)采取調(diào)賠結(jié)合機(jī)制，即通過保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾、成立第三方醫(yī)調(diào)委來化解醫(yī)患糾紛，并且調(diào)解的結(jié)果可作為保險(xiǎn)賠償?shù)囊罁?jù)。若調(diào)解不成功，則可以通過無縫對接司法訴訟案件來解決醫(yī)患糾紛。并且由此發(fā)生的法律費(fèi)用在保險(xiǎn)可賠償?shù)姆秶鷥?nèi)，醫(yī)患雙方均無需承擔(dān)。若發(fā)生司法訴訟案件，該案件將由江泰經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助指派專業(yè)律師代理，保險(xiǎn)公司、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與律師簽訂三方代理合同，并約定律師費(fèi)用由保險(xiǎn)公司先行支付。

?圖2 醫(yī)患糾紛處理與保險(xiǎn)理賠流程圖

再則，江泰經(jīng)紀(jì)通過優(yōu)化補(bǔ)償機(jī)制來提供多元化保障，拓展公平補(bǔ)償原則，為醫(yī)療意外買單，與《侵權(quán)責(zé)任法》第二十四條的立法原則契合；提供醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)之外的保障，附加人身損害和財(cái)產(chǎn)損失保障，充分保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的人身損害以及被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)損失。

2.模式存在的不足

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制欠完善，缺乏配套的其他保險(xiǎn)產(chǎn)品。國家鼓勵推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，即鼓勵患者購買手術(shù)意外險(xiǎn)，鼓勵醫(yī)師購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，形成醫(yī)院、醫(yī)師和患者三方共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。但廣東市場的保險(xiǎn)產(chǎn)品目前仍以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主，手術(shù)意外保險(xiǎn)與醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)市場推廣工作仍未形成規(guī)模，再加上市場營銷與服務(wù)成本逐年提高，基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多、地點(diǎn)分散的特點(diǎn)，且未能實(shí)現(xiàn)線上投保的情形下，基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)單價(jià)低，營銷服務(wù)成本高。要滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解服務(wù)需求，必須要在每個(gè)縣區(qū)都覆蓋調(diào)解機(jī)構(gòu)和人員，前期需投入高昂的成本，運(yùn)營推廣壓力大。

四、基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)作中存在的困境

基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推廣以及運(yùn)行不僅需要政府、保險(xiǎn)公司的努力，還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合。但是從目前市場推行的效果來看，基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在運(yùn)作中存在種種問題，比如政府鼓勵政策不夠、保險(xiǎn)公司推廣力度不足以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自身風(fēng)險(xiǎn)不重視等。因此，需要不斷調(diào)整險(xiǎn)種的運(yùn)作模式，以適應(yīng)市場的發(fā)展。

（一）供給方與需求方積極性都不高

目前，基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在市場推行中反響冷清，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍持觀望態(tài)度。基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的參保率低，還未形成保費(fèi)規(guī)模。保險(xiǎn)公司運(yùn)用精算技術(shù)后，評估該項(xiàng)目難以盈利，屬于公司核保部門不鼓勵承保的險(xiǎn)種，嚴(yán)重打擊了業(yè)務(wù)部門的展業(yè)積極性。因此，保險(xiǎn)公司往往會采取提高保險(xiǎn)費(fèi)率、嚴(yán)控承保條件、提高理賠門檻等措施控制項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)，以穩(wěn)定自身經(jīng)營，從而導(dǎo)致市場供給不足。

從短期來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取風(fēng)險(xiǎn)自留的方式比投保基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方式更能節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本。但是從長期看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛會消耗更多時(shí)間成本以及經(jīng)濟(jì)成本。再加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)認(rèn)識的局限性，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)積極性較低。

（二）擅自超診療范圍執(zhí)業(yè)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在核準(zhǔn)登記的診療科目里開展診療活動，不能超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證登記的范圍但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)專業(yè)的人才缺乏全科醫(yī)生，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追逐經(jīng)濟(jì)利益，經(jīng)常出現(xiàn)擅自超診療范圍開展診療活動的情形，比如內(nèi)科診所看兒科病、婦科病?？缈?、跨范圍執(zhí)業(yè)不僅嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，也增加了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)，更加容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛賠償，屬于保險(xiǎn)公司明確列明的除外責(zé)任情形，不予賠償。

（三）家族式經(jīng)營涉非法行醫(yī)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍大量存在家族式經(jīng)營的模式，比如夫妻檔、父子檔、親戚檔等。即家庭成員中有考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的申請個(gè)體行醫(yī)，注冊個(gè)體診所；家庭中的其他人員做一些醫(yī)療輔助性的工作，譬如協(xié)助打針、輸液、拿藥等。而這些醫(yī)療輔助工作依法也應(yīng)由符合資質(zhì)的護(hù)士、藥劑師等醫(yī)務(wù)人員協(xié)助，而參與醫(yī)療輔助工作的其他家庭人員往往并沒有取得相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)。非法行醫(yī)的安全隱患巨大，是基層人民健康生活的隱形炸彈。再加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大，且機(jī)構(gòu)分布較為分散，衛(wèi)生行政部門也難以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，后果不堪設(shè)想。

（四）診療水平與條件有限

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是村級衛(wèi)生站（診所）診療水平有限，醫(yī)療設(shè)備簡陋，甚至沒有必要的醫(yī)療檢查設(shè)備，檢查過程過于簡單，診療記錄不規(guī)范、不完善。相比于醫(yī)院的專業(yè)儀器以及規(guī)范的就診流程，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易發(fā)生漏診誤診的現(xiàn)象，這也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的主要原因。在十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度當(dāng)中，首診負(fù)責(zé)制是排在第一位的，而分級診療制度要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)基層首診任務(wù)。除“急重疑難”病癥外，患者也是首選到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。一旦出現(xiàn)漏診誤診的風(fēng)險(xiǎn)，按照首診將追溯至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）處置突發(fā)事件與應(yīng)急搶救能力不足

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備以及技術(shù)有限，醫(yī)務(wù)人員往往缺乏急救應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)。對于突發(fā)的疾病，比如突發(fā)心梗、輸液過敏等，如果不能及時(shí)有效地處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療損害事故。若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇將需要急救的病人轉(zhuǎn)至大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，往往會因?yàn)榛ㄙM(fèi)轉(zhuǎn)院就診的時(shí)間而錯過搶救治療的最佳時(shí)機(jī)，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)以及正常運(yùn)營，甚至面臨機(jī)構(gòu)倒閉的風(fēng)險(xiǎn)。

五、對發(fā)展我國基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的對策建議

在充分認(rèn)識到基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展過程中存在的問題之后，需要進(jìn)一步對該發(fā)展模式進(jìn)行調(diào)整，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、建設(shè)健康廣東提出有建設(shè)性和可行性的對策建議。

（一）使用臨床決策支持系統(tǒng)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險(xiǎn)”模式愈來愈顯現(xiàn)其優(yōu)勢。近年來，廣東省多個(gè)地區(qū)試點(diǎn)推廣臨床決策支持系統(tǒng)，目的在于規(guī)范跨科跨范圍執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行為，提高診療水平，減少醫(yī)療糾紛，還可以有效地監(jiān)控基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)規(guī)范。但推廣和使用該系統(tǒng)需要一段時(shí)間的適應(yīng)期，一方面相對應(yīng)的保費(fèi)需要有所調(diào)整，另一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要學(xué)習(xí)相關(guān)的知識來使用該系統(tǒng)。

（二）考核基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率

一項(xiàng)普惠民生的措施，往往需要政府充分發(fā)揮其引導(dǎo)作用。一方面，可以參考美國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展，在我國可以實(shí)行“參保執(zhí)業(yè)”的措施，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)的前提是投?；鶎俞t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；另一方面，通過基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)積累基層醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大數(shù)據(jù)，形成地區(qū)的動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，將其作為衛(wèi)生監(jiān)管部門風(fēng)險(xiǎn)管理的抓手，便于衛(wèi)生監(jiān)管部門對于那些不合格的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

（三）利用信息技術(shù)創(chuàng)新提高診療水平

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展解決了許多傳統(tǒng)保險(xiǎn)的痛點(diǎn)，比如信息的共享、流程的精簡等。因此，推廣類似全科信息系統(tǒng)的使用，可以提高基層醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)水平。并且，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該系統(tǒng)的費(fèi)用，以此來減輕機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力，而且應(yīng)當(dāng)主動承擔(dān)起推廣該系統(tǒng)的責(zé)任，比如通過分批次集中基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)上崗、定期考核等，通過循序漸進(jìn)的方式將該系統(tǒng)滲透到基層。信息化的系統(tǒng)使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為可以保存記錄，是后續(xù)醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定與保險(xiǎn)理賠的重要依據(jù)。

另外，利用近年來的快速發(fā)展的區(qū)塊鏈技術(shù)，可以將加密技術(shù)運(yùn)用到電子病歷上來。在充分保障患者信息安全的基礎(chǔ)上，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)水平和保險(xiǎn)公司的理賠速度，增加患方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)公司的信任。

（四）給予財(cái)政補(bǔ)貼等激勵機(jī)制

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多工作條件艱苦，很多仍是傳統(tǒng)的“打針輸液”經(jīng)營模式，機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益及醫(yī)師職業(yè)生涯發(fā)展存在很大的不確定性。因此，若要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；鶎俞t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員持證上崗、學(xué)習(xí)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)等，需要政府相關(guān)部門的長期引導(dǎo)與激勵。比如考慮對符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)予納入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；對于完成公共衛(wèi)生服務(wù)的，納入財(cái)政補(bǔ)貼的對象；提高對基層醫(yī)師的補(bǔ)貼，促進(jìn)基層?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生的培訓(xùn)，增加基層醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。

（五）采用浮動費(fèi)率的杠桿機(jī)制

保險(xiǎn)費(fèi)率是影響基層醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推廣的重要因素?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)覺得保險(xiǎn)費(fèi)率不具有吸引力，會采取風(fēng)險(xiǎn)自留的消極舉措而不會參?；鶎俞t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率，吸引基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。比如，給予首次投保的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的保費(fèi)優(yōu)惠；并且參考第三次車險(xiǎn)費(fèi)率改革，采用費(fèi)率浮動杠桿機(jī)制，對于醫(yī)療事故發(fā)生率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定的保費(fèi)優(yōu)惠，而對于經(jīng)常出險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取增加保費(fèi)或者降低保額的措施，以此來敦促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視自身的風(fēng)險(xiǎn)管理工作，達(dá)到減少醫(yī)療事故的目的。

((六))加強(qiáng)基層醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范

加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范。比如多舉辦一些由衛(wèi)生部門組織，基層醫(yī)調(diào)委協(xié)辦，醫(yī)學(xué)專家、法律專家共同參與的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)講座；通過宣傳普法、案例研討、線上交流等方式，并且結(jié)合《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知水平，使其注意對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避以及醫(yī)療糾紛發(fā)生后能依法處理，等等。