吳志鵬 西南財經大學保險學院

為加快我國醫(yī)療資源整合，促進健康產出，本文通過對比政府以及醫(yī)療機構，分析了商業(yè)健康保險公司參與醫(yī)療資源整合所具有的優(yōu)勢；并分析了健康管理理念下商業(yè)保險公司參與醫(yī)療資源整合的可能路徑；認為健康管理理念下，商業(yè)保險公司能夠加快健康為主導的醫(yī)療資源整合，提高醫(yī)療資源配置效率，促進健康產出。

一、引言

隨著人民生活水平的提高，健康成為國家和人民追求的目標之一。特別是“健康中國戰(zhàn)略”提出后，健康理念捕獲了社會各界的青睞。“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志”，黨和國家必須高度重視全民健康，解決與人民健康息息相關的問題。醫(yī)療資源是指在一定的社會經濟條件下，國家、社會、個人對醫(yī)療部門提供的硬件資源與軟件資源的總和，硬件資源包括醫(yī)療人力、物力、財力等有形資源；軟件資源包括醫(yī)療技術、醫(yī)學教育信息、醫(yī)療政策法規(guī)等無形資源（任文杰，2014）。人民健康與醫(yī)療資源密不可分，可獲得的優(yōu)質醫(yī)療資源是人民健康的重要保障。盡管近幾年來我國社會醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不斷增加（胡廣宇等2012），但是我國衛(wèi)生健康領域面臨著醫(yī)療資源供給質量不高、醫(yī)療市場供需不均衡的結構性矛盾（秦立建等，2018）。同時，我國醫(yī)療資源浪費嚴重，效率低下。四川省醫(yī)療保險管理局副局長汪凱就曾指出：自2009年醫(yī)改以來，我國在醫(yī)療行業(yè)投入了許多個億，但是也同樣浪費了許多個億，我國醫(yī)院存在許多的過度醫(yī)療，百分之八九十的疾病能在社區(qū)解決。這使得我國“看病難，看病貴”問題依舊突出，嚴重影響了我國人民的健康水平。資源是稀缺的，因此合理配置資源是有必要的。為了促進健康產出水平的提升，合理優(yōu)化醫(yī)療資源配置勢在必行。盡管我國各地區(qū)都在積極探索橫向醫(yī)療資源整合、縱向醫(yī)療資源整合理論與實踐相結合，但最終取得的成效甚微，并沒有改變醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的諸多問題。此外，我國目前現有的醫(yī)療資源整合模式只涉及了醫(yī)療機構之間的整合，而忽略了健康管理理念下其他健康管理服務機構對提升健康水平的促進作用。

隨著健康管理理念的出現，許多商業(yè)保險公司開始將自己的觸角延伸到了健康領域，且商業(yè)健康保險在參與醫(yī)療資源整合時具有多方面的優(yōu)勢，商業(yè)保險公司應該積極探索，主動承擔起加快醫(yī)療資源整合的進程。研究健康管理理念下商業(yè)保險公司參與醫(yī)療資源整合，有利于我國醫(yī)療資源整合機制的探索，為我國醫(yī)療資源配置提供一個全新的可能，同時能為商業(yè)保險公司發(fā)揮優(yōu)勢、參與到健康醫(yī)療領域提供一定的借鑒意義。

二、商業(yè)保險公司參與醫(yī)療資源整合的優(yōu)勢

（一）與政府相比的優(yōu)勢

《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確指出，要使市場在資源配置中起決定性作用和更好地發(fā)揮政府作用。醫(yī)療資源整合作為醫(yī)療資源配置的途徑亦離不開政府和市場的作用。根據政府雙重屬性理論，政府在民生經濟中實施“基本托底、公平公正、有效提升”政策，在產業(yè)經濟中實施“規(guī)劃、引導、扶持、調節(jié)、監(jiān)督、管理”政策和在城市經濟中實施“競爭參與者，調配、監(jiān)督者”政策；又根據政府超前引領理論，政府對產業(yè)經濟發(fā)揮導向、調節(jié)、預警作用，對城市經濟發(fā)揮調配、參與、維序作用和對民生經濟發(fā)揮保障、托底、提升作用（陳云賢，2019）。而醫(yī)療資源作為民生經濟的一部分，政府在推動醫(yī)療資源整合時更多考慮到的是保障、托底以及公平公正，效率并不是政府在構建醫(yī)療資源整合機制所追求的最大目標和唯一目標。與之相比，商業(yè)保險公司參與醫(yī)療資源整合將更加有效率。其原因在于，商業(yè)保險公司采取市場手段參與醫(yī)療資源整合，遵循市場的運行機制，依據市場規(guī)則、市場價格、市場競爭配置資源，充分發(fā)揮市場機制的價格發(fā)現功能和信息傳遞功能，實現效率最大化。

（二）與醫(yī)療機構相比的優(yōu)勢

第一，商業(yè)保險公司具有雄厚的資金優(yōu)勢。保險公司可以依靠自身雄厚的資金優(yōu)勢，連接包括醫(yī)療機構在內的上下游健康服務產業(yè)，拓寬健康服務產業(yè)鏈條，整合國內的優(yōu)質醫(yī)療資源。

第二，商業(yè)保險公司具有管理體制上的優(yōu)勢。目前我國參與醫(yī)療資源整合的醫(yī)療機構絕大多數為公立醫(yī)療機構，但是我國公立醫(yī)院長期以來“管辦不分、政事不分”導致了我國公立醫(yī)院行政色彩濃厚（王石川，2016），這使得公立醫(yī)療機構在參與醫(yī)療資源整合之中受到了諸多限制。而商業(yè)保險公司不受政府機構的編制約束，自主經營，自負盈虧，有利于資源的調配，能夠將有限的資源調配到效益最佳的部門，減少人力物力的浪費，提高資源利用效率。

第三，商業(yè)保險公司具有服務優(yōu)勢。近年來，保險公司積極與醫(yī)、藥、保、健等融合，不斷創(chuàng)新產品和服務，努力為客戶提供病前預防、病中幫助、病后護理等服務，有的保險公司甚至還可以為客戶提供居家護理服務，可謂無微不至。商業(yè)保險公司的介入大大提高了資源的效率，促進了健康產出。相比之下，醫(yī)療機構只有在患者入院接受治療才可以提供醫(yī)院的服務等。

（三）其他優(yōu)勢

第一，商業(yè)保險公司具有精算優(yōu)勢。保險公司都有一批自己的精算專業(yè)人才，他們熟練掌握數學、統(tǒng)計、經濟等專業(yè)知識。精算師可根據一個地區(qū)以往的數據統(tǒng)計來計算未來該地區(qū)需要的醫(yī)療資源量，如醫(yī)護人員、病床、設備儀器等，盡可能地避免醫(yī)療資源的不足或者過剩，提高醫(yī)療資源配置效率。

第二，商業(yè)保險公司還具有信息技術的優(yōu)勢。隨著科技的發(fā)展，保險公司紛紛投身科技浪潮，區(qū)塊鏈、大數據、人工智能、物聯(lián)網、云計算等技術廣泛運用于保險領域。如保險公司利用大數據技術創(chuàng)建數據共享平臺，實現信息資源跨界共享，提高信息資源利用效率；使用可穿戴設備跟蹤記錄客戶的健康情況，及時為他們提供健康預測預警和健康管理服務，一旦發(fā)現健康狀況惡化，及時采取救助措施等。

三、健康管理理念下商業(yè)保險公司參與醫(yī)療資源整合的路徑分析

（一）社商合作

商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是社會保障的重要支柱。社商合作是當代的潮流，商業(yè)保險應該與社會保險相互配合，介入醫(yī)療資源整合，提高我國醫(yī)療資源配置效率。

1.認清自身的定位

商業(yè)保險公司應該認識到自身是多層次社會保障體系的重要組成部分，商業(yè)保險和社會保險不是競爭關系，而是合作關系。商業(yè)保險公司應該充分考慮社商合作需要它做什么，簡單的人力財力投入是不符合社保的需求的。商業(yè)保險公司應該充分發(fā)揮市場機制優(yōu)勢、管理體制優(yōu)勢、技術服務優(yōu)勢，真正為社商合作帶來好處。商業(yè)保險公司應該認清自身的定位，與社會保障機構通力合作，控制醫(yī)療費用，努力構建多層次的社會保障體系。

2.找準切入點

商業(yè)保險公司如何與社保合作，在哪些地方可以合作，這些都是商保需要考慮的問題。2018年8月20日，國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務》指出，引導具有資質的商業(yè)健康保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經辦服務。商業(yè)保險公司應該積極參與城鄉(xiāng)居民大病保險經辦，積極參與長期照護保險試點經辦，積極創(chuàng)新商業(yè)健康保險與基本社會保險的銜接，利用公司人員、技術、管理優(yōu)勢提高社會管理效率。

（二）保險資金布局健康產業(yè)鏈

商業(yè)保險公司參與醫(yī)療資源整合應該發(fā)揮自身的資金優(yōu)勢，主動與“醫(yī)藥保健”各個領域合作，布局健康產業(yè)鏈，整合上下游健康醫(yī)療資源。對此保險資金可從以下幾個路徑布局健康產業(yè)鏈：

1.與醫(yī)療機構開展戰(zhàn)略合作

商業(yè)保險公司自身擁有資金、技術、管理、服務等優(yōu)勢，而醫(yī)療機構有著醫(yī)療技術、醫(yī)療團隊、醫(yī)療數據等優(yōu)勢。與醫(yī)療機構開展戰(zhàn)略合作，有利于雙方優(yōu)勢互補，充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢，產生“1+1＞2”的效應。如2017年復星保德信與上海質子重離子醫(yī)院合作，致力于創(chuàng)建能使客戶享受從疾病監(jiān)控到咨詢預約再到保險理賠的服務模式；2018年人保健康與愛康集團、慈記、益醫(yī)生、北大康復、漢琨醫(yī)院建立全面戰(zhàn)略合作關系，為客戶提供高品質、全方位的專業(yè)健康管理服務，實現了保險與健康醫(yī)療的融合發(fā)展，拓寬了健康管理服務鏈條。

2.自建醫(yī)院或參股醫(yī)院

商業(yè)保險公司斥資自建醫(yī)院或參股醫(yī)院有如下優(yōu)勢。首先，減少過度醫(yī)療的現象，能有效控制道德風險的發(fā)生，不僅能降低賠付率還能減少醫(yī)療費用的支出和醫(yī)療資源的浪費。其次，保險公司可以利用自建醫(yī)院為客戶提供一系列健康醫(yī)療服務（如就醫(yī)建議、預防保健等），滿足客戶多層次的健康保障需要，增強自身的競爭力。最后，還能實現醫(yī)療數據信息的共享，精簡業(yè)務流程，提高信息資源的利用效率。

3.建立養(yǎng)老社區(qū)

老年人是健康問題的高發(fā)人群，隨著我國步入老齡化社會，老年人群的健康問題越發(fā)突出。商業(yè)保險公司通過投資養(yǎng)老社區(qū)不僅能夠解決老有所養(yǎng)的問題，更重要的是能為老年人提供養(yǎng)生、康復、護理、治療等多種健康管理服務，有效促進老年人的身體健康。如“泰康之家”基于健康管理理念，為客戶提供一系列健康管理服務，包括健康評估、健康宣傳與教育等。同時，堅持醫(yī)養(yǎng)結合的的養(yǎng)老模式，匯聚了包括康復醫(yī)院、醫(yī)學專家、營養(yǎng)師、護理師、健康顧問等一系列優(yōu)質的醫(yī)療資源，為客戶提供診療、康復、護理等醫(yī)護康復服務。

4.布局移動醫(yī)療平臺

商業(yè)保險公司可以利用互聯(lián)網技術，成立網上醫(yī)療平臺，為患者提供網上藥店、網上會診等一系列健康醫(yī)療服務。不僅能給患者提供便利服務，同時還能推進醫(yī)療機構管理水平，提高醫(yī)療質量，減少過度醫(yī)療，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源的利用效率，減少醫(yī)療資源的浪費。例如“平安好醫(yī)生”聚焦整合線下零散的醫(yī)療資源，通過對閑置的有資質的醫(yī)療資源的線上整合，匹配線上用戶的醫(yī)療咨詢需求和對應的醫(yī)療服務。

5.投資專業(yè)健康管理公司

專業(yè)健康管理公司擁有專業(yè)的健康管理知識，掌握著大量的健康數據信息，高端權威的數據分析技術能為客戶提供高質量、全方位的健康服務，為客戶制定健康方案，滿足客戶多層次的健康保障需求，這正是商業(yè)保險公司所缺乏的。保險公司與專業(yè)健康管理公司合作能夠創(chuàng)造多樣化的服務場景，為客戶提供更加優(yōu)質的健康服務，提升客戶體驗，增強自身競爭力。

（三）創(chuàng)新健康管理產品服務

商業(yè)保險公司應該以健康管理為服務理念，不斷創(chuàng)新產品和增值服務，為客戶提供高質量、全方位的健康管理服務，如健康體檢、健康咨詢、健康輔導、就醫(yī)協(xié)助、慢病管理等。健康管理服務應該覆蓋事前、事中、事后三個階段。

1.事前健康管理服務

事前健康管理服務主要是指患病前為客戶提供的健康服務，包括健康咨詢、健康體檢、健康風險評估、戒煙管理等疾病預防措施?！敖】抵袊?030”提出“預防為主”，這將整個醫(yī)療服務體系延伸到預防領域（何文、申曙光，2018）。事前的健康管理服務能夠讓客戶了解自身的健康狀況，掌握身體健康狀況變化，并及時采取措施防止惡化有效預防了重大疾病的發(fā)生，達到“大化小小化無”的效果，從而達到控制醫(yī)療費用、減少醫(yī)療資源浪費、促進健康的效果。

2.事中健康管理服務

事中健康管理服務是指當發(fā)現客戶健康出現問題時為客戶提供的健康管理服務能夠有效地整合各地的優(yōu)質醫(yī)療資源，主要包括就醫(yī)協(xié)助、醫(yī)療建議、專家會診、重疾二次診療、轉診安排等。事中健康管理服務能夠協(xié)助客戶及時、快速地到最適合自己的醫(yī)療機構接受診療，讓客戶接受到最安全的高質量的治療，避免了客戶胡亂就醫(yī)、醫(yī)不對癥。否則，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，對客戶的健康也極為不利。此外，公司專業(yè)人員的陪同指導也有助于緩和客戶的焦慮心情，能有效緩解客戶的心理障礙。

3.事后健康管理服務

事后健康管理服務是指在接受治療后處于恢復期時為客戶提供的健康管理服務包括康復咨詢、康復建議、居家護理等。事后健康管理服務能夠為客戶提供更好的康復建議（如護理建議、飲食指導等），避免客戶及客戶家屬因不懂護理知識、疏忽大意造成病情復發(fā)，幫助客戶早日恢復健康。

四、結論

在健康管理理念下，商業(yè)保險公司參與醫(yī)療資源整合與政府相比，具有明顯的效率上的優(yōu)勢；與醫(yī)療機構相比，具有資金、管理體制和服務上的優(yōu)勢；此外還具有精算領域以及信息技術上的優(yōu)勢，能夠有效地促進健康的產出比水平。商業(yè)保險公司應該努力承擔起責任，從社商合作、保險資金投資健康產業(yè)鏈以及為客戶提供健康管理服務入手，參與醫(yī)療資源整合。