常玉雪，王 倩 ，陳之源，王 玥，周玉蘭，向 陽(yáng)

(新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，新疆 烏魯木齊 830000)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是指在最新的科學(xué)研究成果指導(dǎo)下，基于最好的證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的價(jià)值與期望，對(duì)患者做出最優(yōu)的臨床決策并進(jìn)行合理的診斷及治療。國(guó)際上一致認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生人員來說是一項(xiàng)重要的能力[1]?，F(xiàn)階段我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)(Lecture-based Learning，LBL)方法以教材內(nèi)容為主，重視理論知識(shí)而忽略實(shí)踐訓(xùn)練，這種灌輸式方法越來越不適應(yīng)注重臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)教學(xué)。我們需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益至關(guān)重要。近年來，全國(guó)高校開始了教學(xué)改革，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在臨床教學(xué)中異軍突起，成為了醫(yī)學(xué)院校的主流，其主要是以提出臨床問題，收集證據(jù)，評(píng)估證據(jù)以及實(shí)施證據(jù)的方法來教授學(xué)生。本研究擬通過比較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用效果，以及學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的態(tài)度評(píng)價(jià)探討循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的意義。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型

國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

(2)研究對(duì)象

中國(guó)高校在讀醫(yī)學(xué)生，包括臨床醫(yī)學(xué)生及護(hù)理醫(yī)學(xué)生。

(3)干預(yù)措施

試驗(yàn)組：采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)(EBM)方法：①提出臨床問題。分析研究患者的病史、體征、各種檢查結(jié)果；②收集證據(jù)。利用圖書館資料和/或網(wǎng)絡(luò)收集有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等方面需要解決的問題相關(guān)證據(jù)；③評(píng)估證據(jù) ：以小組為單位評(píng)價(jià)文獻(xiàn)信息的真實(shí)性和臨床價(jià)值，提出具體結(jié)論；④實(shí)施證據(jù)。指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床證據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，最后提出臨床治療方案。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法(LBL),即以書本教材為主，即教師通過講授、板書及教學(xué)媒體的輔助，把教學(xué)內(nèi)容傳遞或者灌輸給學(xué)生。

(4)結(jié)局指標(biāo)

基礎(chǔ)理論試卷成績(jī)；臨床實(shí)踐技能成績(jī)；試驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果：①激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；②臨床循證思維能力；③文獻(xiàn)檢索能力；④解決臨床問題的能力；⑤對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)滿意度。

(5)排除標(biāo)準(zhǔn)

文章未提供明確的數(shù)據(jù)資料；綜述類的文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)模糊，文獻(xiàn)無法利用。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，重慶維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed和web of science數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2018年10月。中文檢索詞及策略：“循證醫(yī)學(xué)教學(xué)”和“循證醫(yī)學(xué)方法”和“循證醫(yī)學(xué)實(shí)”和“應(yīng)用”和“態(tài)度”；英文檢索詞及策略：Evidence-based Medicine, Evidence-based Medicine Education, EBM, Evidence-based Medicine Teaching, Evidence-based Medicine Learning。檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。無法獲取全文的文獻(xiàn)通過電子郵件索取。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名研究人員獨(dú)立完成篩選過程，根據(jù)檢索詞的檢索結(jié)果，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合本研究要求的文獻(xiàn)以及重復(fù)文獻(xiàn)。對(duì)可能符合本研究的文獻(xiàn)再次進(jìn)行全文閱讀，記錄文獻(xiàn)的基本信息，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)再次進(jìn)行篩選，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括第一作者，發(fā)表年份，樣本含量、試驗(yàn)組與對(duì)照組的基礎(chǔ)理論成績(jī)、臨床實(shí)踐技能成績(jī)，問卷調(diào)查項(xiàng)目的選擇數(shù)量等。

1.4 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

使用英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評(píng)價(jià)方法對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括:①是否采用了隨機(jī)分組方法；②各組在基線時(shí)是否具有可比性；③除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同；④是否對(duì)研究對(duì)象及結(jié)果測(cè)評(píng)采取了盲法；⑤是否將所有入選的研究對(duì)象均納入結(jié)果分析中各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)一分，總分5分，按照以上評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一篇文獻(xiàn)計(jì)算得分。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用RevMan5軟件對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均差(SMD)及其95%置信區(qū)間判斷兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果。對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各個(gè)研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示同質(zhì)性,即I2<25%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型Meta分析；若研究顯示異質(zhì)性，即25%50%,那么各研究不適宜合并，則采用敏感性分析及亞組分析對(duì)適宜合并的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索關(guān)鍵詞后共獲得704篇文獻(xiàn)，通過使用Endnote剔除重復(fù)的文章后共427篇。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后剔除326篇無關(guān)文獻(xiàn)及綜述文獻(xiàn)，對(duì)剩余的101篇文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)閱讀,剔除僅問卷調(diào)查的43篇文獻(xiàn)，僅提供成績(jī)數(shù)據(jù)未進(jìn)行問卷調(diào)查文獻(xiàn)21篇，數(shù)據(jù)提供不明確的文獻(xiàn)18篇，最終{何秉燕, 2009 #1516;何秉燕, 2009 #1516}19篇文獻(xiàn)納入研究{蔡?hào)|紅, 2009 #1437;何秉燕, 2009 #1516}。具體檢索過程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。納入的文獻(xiàn)中共有19篇報(bào)道了基礎(chǔ)理論考試成績(jī)，12篇報(bào)道了臨床實(shí)踐技能考試成績(jī)(成績(jī)均按照百分制折算)。問卷調(diào)查項(xiàng)目的資料提取見表2。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)過篩選后，納入的19篇試驗(yàn)性研究，根據(jù)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評(píng)價(jià)方法對(duì)每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分如表1所示。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

備注：I：學(xué)習(xí)興趣；F：解決問題能力；R:檢索能力；T：循證思維能力；S：滿意度

圖1 納入文獻(xiàn)篩選方法的流程和結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

(1)EBM模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)理論成績(jī)分析

比較了19項(xiàng)研究的試驗(yàn)組與對(duì)照組的基礎(chǔ)理論成績(jī)情況，共包含1 635例參與者，其中EBM組814例，LBL組821例。Meta分析結(jié)果顯示[SMD=0.89，95%CI(0.78，0.99)，P<0.01](圖2)，但研究間存在較大的異質(zhì)性(I2=91%，P<0.01)故不適宜合并。故對(duì)19個(gè)RCT研究采用敏感性分析，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性I2=40%的11項(xiàng)研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的試驗(yàn)組的理論成績(jī)優(yōu)于采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的對(duì)照組[SMD=1.21，95%CI(1.03，1.40)](圖3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)臨床實(shí)踐技能成績(jī)分析

較了12項(xiàng)研究的試驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床實(shí)踐技能成績(jī)進(jìn)行比較，共包含751例參與者，其中EBM組380例，LBL組371例，Meta分析結(jié)果顯示[SMD=1.42，95%CI(1.25，1.58)，P<0.01](圖4)，但各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01,I2=88%),由于I2>50%，故不適宜合并。對(duì)12項(xiàng)研究采用敏感性分析，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性I2=15%的6項(xiàng)研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：兩組間存在的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.67， 95%CI(1.44，1.90)，P<0.01](圖5)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的試驗(yàn)組的臨床實(shí)踐技能成績(jī)高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)照組。

圖2 19篇文獻(xiàn)EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的基礎(chǔ)理論成績(jī)比較的森林圖

圖3 11篇文獻(xiàn)EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的基礎(chǔ)理論成績(jī)比較的森林圖

圖4 12篇文獻(xiàn)EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的臨床實(shí)踐技能成績(jī)比較的森林圖

圖5 6篇文獻(xiàn)EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的臨床實(shí)踐技能成績(jī)比較的森林圖

(3)試驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果

通過對(duì)EBM教學(xué)組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的態(tài)度，本次研究對(duì)納入的19篇文獻(xiàn)進(jìn)行了5項(xiàng)內(nèi)容的分析，包括激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生解決臨床問題的能力，提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力，提高學(xué)生的循證思維能力及對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的滿意度。結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法持支持的態(tài)度，對(duì)該教學(xué)方法滿意的學(xué)生占84.7%，大多數(shù)的學(xué)生認(rèn)為解決問題的能力、檢索能力以及循證思維能力得到了提高，并激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣，且占比由大到小依次為提高檢索能力，提高循證思維能力，提高解決問題的能力和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣分別是85.6%，78.3%，77.9%和77.5%。

2.4 發(fā)表偏倚

由于臨床實(shí)踐技能納入的文獻(xiàn)較少，因此用失安全數(shù)法估計(jì)發(fā)表偏倚，6篇文獻(xiàn)的Z值之和為33.67，K為6，結(jié)果Nfs0.05=415即在α=0.05水平，至少還要415個(gè)陰性結(jié)果才能使所得出的結(jié)論逆轉(zhuǎn)。使用RevMan5.0漏斗圖對(duì)納入基礎(chǔ)理論成績(jī)的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯示研究存在發(fā)表偏倚較小。

圖8 基礎(chǔ)理論知識(shí)分析中納入11個(gè)文獻(xiàn)的漏斗圖

3 討論

該研究為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法能夠加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)學(xué)生用循證思維解決臨床問題的能力以及文獻(xiàn)檢索的能力提供了證據(jù)。

隨著21世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式的變革，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法更加適用于臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。但循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中存在一些問題。首先，醫(yī)學(xué)教育工作者教育方法僵化固定，教學(xué)觀念滯后，始終認(rèn)為教師的工作就是將書本上的知識(shí)傳授給學(xué)生，卻從不考慮學(xué)生是否真正接受并將其運(yùn)用與實(shí)踐中，使得學(xué)生缺乏創(chuàng)新性及獨(dú)立思考的能力，沒有充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，因此EBM教學(xué)法實(shí)施起來存在一定的困難。其次，循證醫(yī)學(xué)是基于最新的臨床研究但實(shí)際教學(xué)內(nèi)容更新不夠及時(shí)，現(xiàn)在是一個(gè)信息化時(shí)代，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新速度很快，但我們教學(xué)使用的教材卻還是幾年前編寫的，因此學(xué)生不能及時(shí)掌握最新的醫(yī)學(xué)信息。另外Janice M Johnston[21]對(duì)亞洲地區(qū)本科生分別采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行了研究，結(jié)果表明循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式傳授知識(shí)的效率要低于傳統(tǒng)教學(xué)方法，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生來說，EBM教學(xué)法需要花費(fèi)他們更多的時(shí)間和精力，并且由于學(xué)生缺乏必要的基礎(chǔ)應(yīng)用知識(shí)，所以EBM教學(xué)法對(duì)許多學(xué)生來說存在一定難度。因此，首先應(yīng)該及時(shí)對(duì)教育工作者進(jìn)行培訓(xùn)，改變教育觀念，更新自我知識(shí)儲(chǔ)備以提高教學(xué)能力、教學(xué)質(zhì)量，使師資力量不斷增強(qiáng)。其次，應(yīng)該利用好當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，現(xiàn)如今網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)、教學(xué)資源、教學(xué)軟件等的出現(xiàn)為醫(yī)學(xué)教育事業(yè)賦予了全新的概念，學(xué)生可以不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，掌握第一手醫(yī)療資訊，尤其是前瞻性，大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)將對(duì)醫(yī)學(xué)臨床決策具有重要的意義，因此開展線上醫(yī)學(xué)教育有益于EBM教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生中的實(shí)施。著名循證醫(yī)學(xué)家Muir Gray教授指出只有將知識(shí)付諸于行動(dòng)時(shí)，它才是戰(zhàn)勝疾病的有效武器[22]。教育工作者在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中主要起引導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生不僅學(xué)習(xí)到相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，更重要的是學(xué)到了獲取知識(shí)的方法。循證醫(yī)學(xué)將培養(yǎng)當(dāng)代醫(yī)生利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)解決臨床問題的能力，將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐，為病人提供最佳醫(yī)療方案。此外基于病人的研究，由于技術(shù)、方法的不當(dāng)極少能夠提供合理有效的臨床決策。臨床醫(yī)生還應(yīng)具備文獻(xiàn)檢索能力，以便獲得最新及可靠的信息，因此我們必須要不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備。

本研究納入的是試驗(yàn)性研究，其作為證據(jù)的可信度較高，研究表明臨床實(shí)踐技能成績(jī)和基礎(chǔ)理論成績(jī)?cè)囼?yàn)組均高于對(duì)照組，并且通過對(duì)試驗(yàn)組的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學(xué)生在認(rèn)知，態(tài)度及應(yīng)用方面都有所提高，這與中國(guó)軍事醫(yī)科大學(xué)的研究結(jié)果一致[23]。不僅僅是在中國(guó)，國(guó)際上也有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用效果的研究。墨西哥的一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生中的研究也表明其EBM組的學(xué)生不論是從態(tài)度，認(rèn)知還是臨床實(shí)踐方面都更勝一籌[24]。但本研究在使用英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其作出評(píng)價(jià)時(shí)，其評(píng)價(jià)項(xiàng)目中包含了盲法，而所有本次納入文獻(xiàn)中均未提及，筆者認(rèn)為在臨床教學(xué)方法中存在無法設(shè)盲的情況，因此存在一定的局限性。有關(guān)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的研究在國(guó)內(nèi)外均有開展，但由于研究及證據(jù)有限，缺乏統(tǒng)一的結(jié)果，我們還需要進(jìn)一步對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的應(yīng)用效果及醫(yī)學(xué)生對(duì)其的態(tài)度不斷進(jìn)行研究。

4 結(jié)語

研究顯示，基礎(chǔ)理論知識(shí)成績(jī)及臨床實(shí)踐技能成績(jī)?cè)趦煞N教學(xué)方法中均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式學(xué)生成績(jī)明顯高于對(duì)照組。通過對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式使得醫(yī)學(xué)生本來枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)變得感興趣，提高了文獻(xiàn)檢索能力并大大增強(qiáng)了在臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的循證思維能力及解決問題的能力，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法表示滿意。臨床醫(yī)生能夠主動(dòng)、準(zhǔn)確的獲取、利用已被證明的有效的醫(yī)學(xué)研究結(jié)論，最大限度地掌握和有效應(yīng)用最新醫(yī)學(xué)知識(shí)成為必要的能力，因此循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)推廣實(shí)施，并積極鼓勵(lì)學(xué)生在臨床實(shí)踐中充分應(yīng)用。