嚴(yán)百惠，羅斌，牛曉麗

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004)

老年患者因退行性改變等作用，手術(shù)時(shí)頸部活動度會降低，隨之可引發(fā)緊閉面罩通氣困難，增加插管難度[1]。當(dāng)發(fā)生插管困難時(shí)，最安全的選擇就是盡快恢復(fù)患者的自主呼吸[2]。米庫氯銨屬新型短效非去極化肌松藥，安全性較高，起效速度較快，作用時(shí)間較短，且不會蓄積，此外不良反應(yīng)相對較少。本研究探討了米庫氯銨在老年患者氣管插管中的應(yīng)用及其對患者心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年8月至2018年8月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的老年患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期行胃癌根治術(shù)；(2)頭頸活動度正常；(3)氣道評級為Mallampati Ⅰ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯著肥胖；(2)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)性疾??；(3)哮喘。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為2組：米庫氯銨組和阿曲庫銨組，每組30例。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，將左上肢外周靜脈開放，30 min內(nèi)輸入平衡液(5 ml/kg)[3]。采用Philips MP50監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測HR、MAP和血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)。采用Covidien腦電雙頻譜測量儀(型號：Vista)監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index of electroencephalogram，BIS)。采用Veryark-TOF肌松監(jiān)測儀監(jiān)測4個(gè)成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)。靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，0.01～0.1 mg/kg)，局部麻醉下橈動脈穿刺置管測壓，同時(shí)將雙腔中心靜脈導(dǎo)管置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈中，5 min后對HR、MAP、BIS、SpO2進(jìn)行監(jiān)測，將其設(shè)定為T0基礎(chǔ)值。靶控輸注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，血漿藥物濃度1 μg/ml)誘導(dǎo)，BIS=50時(shí)經(jīng)左上肢外周靜脈注射芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，3 μg/kg)。米庫氯銨組和阿曲庫銨組患者分別靜脈注射米庫氯銨(葛蘭泰史克公司，0.2 mg/kg)和順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，0.15 mg/kg)，均在30 s內(nèi)注射完畢。TOF=0時(shí)對2組患者進(jìn)行氣管插管，然后將麻醉機(jī)連接起來對患者進(jìn)行機(jī)械通氣，將呼吸參數(shù)潮氣量(tidal volume，VT)、呼吸頻率(respiratory frequency，RR)、呼氣末二氧化碳分壓(end-expiratory carbon dioxide，PETCO2)分別調(diào)節(jié)為6～8 ml/kg、12次/min、35～40 mmHg。讓患者吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)，0.05～0.20 μg/(kg·min)]進(jìn)行麻醉維持，將BIS值保持在40～50之間。TOF值恢復(fù)25%時(shí)使用維庫溴銨維持肌肉松弛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者的肌松藥起效時(shí)間和靜脈注射肌松藥到TOF恢復(fù)25%時(shí)間。同時(shí)，于T0、靜脈注射肌松藥后1 min(T1)、靜脈注射肌松藥后2 min(T2)、插管前即刻(T3)、插管后即刻(T4)分別對2組患者的HR、MAP和BIS進(jìn)行監(jiān)測。此外，經(jīng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管采集患者血液3 ml，在真空管中保存，第一時(shí)間離心，3 000轉(zhuǎn)/min，5 min，將血清分離出來，在-20℃恒溫箱中放置，運(yùn)用雙抗體夾心法對其血清去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)和組胺(histamine，HIS)濃度進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者肌松藥起效時(shí)間和靜脈注射肌松藥到TOF恢復(fù)25%時(shí)間比較

米庫氯銨組患者的肌松藥起效時(shí)間[(211.3±32.5)vs(383.5±34.5)s]、靜脈注射肌松藥到TOF恢復(fù)25%時(shí)間[(23.5±4.5)vs(40.4±6.4)min]均顯著短于阿曲庫銨組(P<0.05)。

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、BIS變化情況比較

組內(nèi)比較，與T0時(shí)比較，2組患者T2和T3時(shí)的HR，T1、T2、T3時(shí)的MAP，以及T1、T2、T3、T4時(shí)的BIS均顯著降低(P<0.05)，阿曲庫銨組患者T4時(shí)的HR和MAP均顯著增高(P<0.05)。組間比較，T4時(shí)米庫氯銨組患者的HR、MAP和BIS均顯著低于阿曲庫銨組(P<0.05；表2)。

2.4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清NE和HIS濃度變化情況比較

組內(nèi)比較，與T0時(shí)比較，2組患者T1、T2、T3時(shí)的血清NE濃度均顯著降低(P<0.05)，T4時(shí)NE濃度顯著增加(P<0.05)；米庫氯銨組患者T1、T2、T3、T4時(shí)的血清HIS濃度均顯著增加(P<0.05)，而阿曲庫銨組患者各時(shí)間點(diǎn)的血清HIS濃度無顯著變化(P>0.05)。組間比較，T1、T2、T3、T4時(shí)米庫氯銨組患者的血清HIS濃度均顯著高于阿曲庫銨組(P<0.05)，米庫氯銨組患者T4時(shí)的血清NE濃度顯著低于阿曲庫銨組(P<0.05；表3)。

3 討 論

順苯磺酸阿曲庫銨不釋放組胺，現(xiàn)階段作為一種肌松藥在臨床上廣泛應(yīng)用[4]，但是其起效時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間較長[5,6]。本研究入選患者均為老年人，老年患者的循環(huán)功能及代償能力相對下降，特別是全麻誘導(dǎo)后受到抑制，血壓下降、HR減慢、心排血量減少，從而會減慢肌松藥在體內(nèi)的分布速度，增加起效時(shí)間[7,8]。相關(guān)研究表明[9,10]，在老年患者氣管插管過程中，和順式阿曲庫銨相比，米庫氯銨具有類似的肌肉松弛效果， 且起效時(shí)間和肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間更短，雖然釋放了HIS，但是患者并沒有出現(xiàn)相應(yīng)的臨床體征，具有較高的安全性。本研究也得到了與上述研究一致的結(jié)果：米庫氯銨組患者的肌松藥起效時(shí)間、靜脈注射肌松藥到TOF恢復(fù)25%時(shí)間均顯著短于阿曲庫銨組(P<0.05)；T4時(shí)間點(diǎn)米庫氯銨組患者的HR、MAP、BIS和NE濃度均顯著低于阿曲庫銨組(P<0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)米庫氯銨組患者的血清HIS濃度均顯著高于阿曲庫銨組(P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

ASA: American Society of Anesthesiologists.

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、BIS變化情況比較

HR: heart rate; MAP: mean arterial pressure; BIS: bispectral index. Compared with T0,*P<0.05; compared with atracurium group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)NE和HIS濃度比較

NE: norepinephrine; HIS: histamine. Compared with T0,*P<0.05; compared with atracurium group,#P<0.05.

需要注意的是：納入本研究的病例全部為ASAⅠ～Ⅲ級患者，且無重要器官功能障礙，代償能力較好，因此誘導(dǎo)過程中血流動力學(xué)變化相對平穩(wěn)；但對于合并支氣管哮喘、嚴(yán)重缺血性心臟病、嚴(yán)重低血容量狀態(tài)、或長期使用β受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑的患者，靜脈注射米庫氯銨繼發(fā)的HIS釋放則有可能引起嚴(yán)重的低血壓。因此，我們認(rèn)為，對于米庫氯銨在老年患者中的應(yīng)用還應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模研究。另外，對老年患者增加肌松藥用量有利于氣管插管，但藥量的增加在縮短起效時(shí)間的同時(shí)也會延長肌松時(shí)效，從而增加潛在性心血管不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，提示在使用米庫氯銨時(shí)，應(yīng)避免快速注射和(或)增加劑量，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)。

總之，米庫氯銨在老年患者氣管插管中的應(yīng)用效果較順苯磺酸阿曲庫銨好，更能有效保持患者HR和MAP的穩(wěn)定，值得推廣。