劉小暉 董 燕 劉小玲 張玉芳 何曉春

甘肅省婦幼保健院(蘭州，730050)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)(PPP)一直以來(lái)都是產(chǎn)科的危重癥之一，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為0.31%～0.89%，其中合并胎盤(pán)植入占53.3%[1]。然而胎盤(pán)植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特征性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，需要影像學(xué)檢查輔助診斷[2]。目前，超聲診斷(US)是被公認(rèn)的診斷胎盤(pán)植入的首選方法。診斷胎盤(pán)植入的敏感性為87%～95%,特異性76%～98%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值82%～93%[3-4]。磁共振成像(MRI)與超聲相比未增加診斷的準(zhǔn)確性，且價(jià)格昂貴，僅當(dāng)胎盤(pán)附著于子宮后壁或者患者腹壁較厚，超聲檢查受限,或考慮侵襲宮旁組織時(shí)，MRI可作為診斷的補(bǔ)充方法[5]。近年來(lái)對(duì)于胎盤(pán)植入的診斷率雖有所上升，但對(duì)于植入類(lèi)型及嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的研究較少，文獻(xiàn)報(bào)道PPP的孕產(chǎn)婦死亡率約為7%，平均出血達(dá)到12 000ml，急診手術(shù)患者平均出血量8600ml，擇期手術(shù)出血約5000ml[6,10]。若術(shù)前能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其植入類(lèi)型及兇險(xiǎn)程度，提前做好充分的血源準(zhǔn)備及治療措施，可減少母嬰死亡率[7]。亦有研究證實(shí)，術(shù)前明確診斷胎盤(pán)植入的患者術(shù)中出血量及輸血量均減少[8]。本文對(duì)超聲用于PPP合并胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PPP合并胎盤(pán)植入

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指既往有剖宮產(chǎn)史，分娩前經(jīng)US或者M(jìn)RI明確診斷為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)覆蓋子宮下段瘢痕處，考慮有胎盤(pán)植入[9]。根據(jù)胎盤(pán)侵入子宮肌層的深度可分為3種類(lèi)型:①胎盤(pán)粘連型，指絨毛部分或者完全附著于子宮肌層,約占胎盤(pán)植入的75%～80%；②胎盤(pán)植入型，指絨毛侵入部分子宮肌層，但未穿透子宮漿膜層,約占胎盤(pán)植入的15%；③胎盤(pán)穿透型，指絨毛穿透子宮肌層并直達(dá)漿膜層，或者突破漿膜層,常造成子宮破裂,可侵犯子宮周邊臟器，約占5%～7%[10]。植入型與穿透型胎盤(pán)植入在臨床上極為兇險(xiǎn)[11]，我們定義為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入。

2 PPP合并胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷

2.1 檢查方法

對(duì)于可疑胎盤(pán)植入的患者需要經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)陰道超聲是診斷PPP的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的患者是安全的，而且可以更全面的檢查子宮下段和宮頸形態(tài)及胎盤(pán)植入宮頸的情況[12]。經(jīng)腹部超聲檢查前需要充盈膀胱。

2.2 超聲圖像特征

現(xiàn)有的超聲檢查手段，包括二維超聲、彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲、三維超聲和子宮超聲造影檢查，前三者最為常用。2016年歐洲異常胎盤(pán)植入專(zhuān)家通過(guò)觀察胎盤(pán)位置、厚度、胎盤(pán)內(nèi)部腔隙、形狀、胎盤(pán)子宮肌層附著處聲像以及胎盤(pán)后間隙聲像及彩色血流情況等，總結(jié)出胎盤(pán)植入的聲像圖特征:①胎盤(pán)床后方與子宮肌壁之間的低回聲帶變薄、不規(guī)則或消失，有時(shí)僅見(jiàn)漿膜層線(xiàn)狀高回聲，此為胎盤(pán)與子宮肌壁之間的靜脈叢；②胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)有多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，為胎盤(pán)內(nèi)血竇，有時(shí)可以探及動(dòng)脈血流,表現(xiàn)為血流紊亂、湍急，呈“泥沙樣”、“沸水征”聲像，甚至個(gè)別累及子宮肌層，常稱(chēng)為胎盤(pán)陷窩，也稱(chēng)胎盤(pán)腔隙；③胎盤(pán)前方膀胱壁連續(xù)性中斷或缺失，膀胱內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，提示胎盤(pán)植入突破子宮漿膜層可能；④子宮下段肌層變薄，胎盤(pán)附著處子宮下段肌層厚度小于1mm，或者其子宮下段肌層連續(xù)性中斷提示胎盤(pán)植入；⑤子宮前壁下段胎盤(pán)異常增厚，異常隆起，胎盤(pán)組織突入臨近器官，通常是膀胱，子宮漿膜層完整；⑥植入性胎盤(pán)穿透肌層達(dá)漿膜層，如果植入部位在膀胱后方，可見(jiàn)膀胱壁的連續(xù)性不規(guī)則，且有無(wú)回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱，多為膀胱后壁與子宮漿膜層交界面增多的豐富血管叢[13]。

2.3 彩色多普勒血流特征

彩色多普勒是判斷胎盤(pán)實(shí)質(zhì)、胎盤(pán)與子宮肌層及周邊臟器(多為膀胱)血流分布的基本手段[14-15]。對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的超聲征象[13]：①胎盤(pán)內(nèi)血流增多，血流紊亂；②胎盤(pán)基底部血流信號(hào)分布紊亂，呈五彩血流，提示血管扭曲、混疊；③胎盤(pán)與子宮肌壁之間出現(xiàn)“架橋”血管，血管從胎盤(pán)延伸，穿過(guò)子宮肌層，延伸至子宮漿膜以外，到達(dá)膀胱或其他器官，經(jīng)常垂直于子宮肌層；④胎盤(pán)植入位置可見(jiàn)高速血流頻譜，由子宮肌層進(jìn)入胎盤(pán)內(nèi)腔隙，在胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)形成“渦流”、“湍流”征象。彩色多普勒血流一般對(duì)高速血流敏感，如對(duì)低速血流顯示不清時(shí)，可使用能量多普勒[16]。2009年有研究對(duì)170例前置胎盤(pán)能量多普勒檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)76% ，彩色多普勒血流檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為47%，因此，能量多普勒可作為產(chǎn)前診斷或排除胎盤(pán)植入的有效補(bǔ)充技術(shù)[17]。

2.3 各超聲圖征象的診斷指標(biāo)

現(xiàn)有研究表明，不同超聲聲像圖診斷胎盤(pán)植入的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不同。①胎盤(pán)后方—子宮肌壁之間的低回聲帶，為胎盤(pán)—子宮肌壁之間的靜脈叢，被稱(chēng)之為胎盤(pán)后間隙，一般出現(xiàn)在孕12周后，當(dāng)胎盤(pán)后的蛻膜破壞，胎盤(pán)絨毛直接侵犯子宮肌層，則導(dǎo)致胎盤(pán)后間隙消失[18]。包亞君等[19]meta分析發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后間隙的消失或破壞提示胎盤(pán)植入準(zhǔn)確性較其它征象差，需結(jié)合其它超聲征象綜合判斷。最新研究也得到同樣的結(jié)果，單獨(dú)此征象評(píng)價(jià)胎盤(pán)植入的敏感性為50%～87%，差異范圍大[20-21]。聯(lián)合彩色多普勒可將診斷敏感性提高至90%，陰性預(yù)測(cè)值95%～98%[22]。也有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入患者出現(xiàn)這個(gè)征象會(huì)增加產(chǎn)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)[23]，故瘢痕子宮合并前置胎盤(pán)的患者出現(xiàn)此征象應(yīng)引起臨床注意。②胎盤(pán)異常陷窩，是目前公認(rèn)的與胎盤(pán)異常附著密切相關(guān)的超聲征象，胎盤(pán)陷窩的形成機(jī)制尚不明確，可能由于胎盤(pán)絨毛侵犯子宮肌層，導(dǎo)致肌層正常血管走行破壞，肌層的放射狀動(dòng)脈或弓形動(dòng)脈直接向絨毛間隙開(kāi)放而形成的血腔隙[24]。早在1990年研究彩超診斷前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入時(shí)就建立了腔隙血流模型,認(rèn)為這與胎盤(pán)植入有很強(qiáng)的相關(guān)性[25]。后續(xù)的研究也表明，出現(xiàn)這一征象可將胎盤(pán)植入陽(yáng)性預(yù)測(cè)提高至92%，是胎盤(pán)植入的特異性征象[18,26]。陷窩數(shù)目越多，穿透性胎盤(pán)植入的發(fā)生率越高，子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)也越大，并與患者術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥具有正相關(guān)性[27-28]。③膀胱壁的連續(xù)性，當(dāng)胎盤(pán)植入穿透子宮肌層到達(dá)漿膜層，易與周?chē)M織粘連，累及膀胱，植入部位可出現(xiàn)“膀胱線(xiàn)”變薄或中斷，研究認(rèn)為“膀胱線(xiàn)”中斷是由于子宮膀胱面血管增多引起，是否存在膀胱侵入無(wú)法判斷[27]。但Cali等[28]研究發(fā)現(xiàn)該征象的出現(xiàn)診斷胎盤(pán)植入價(jià)值較高，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為70%、99%、96%和92%。④子宮下段肌層的厚度，胎盤(pán)植入部位子宮肌層菲薄，其厚度<1mm。研究發(fā)現(xiàn)子宮肌層變薄對(duì)診斷胎盤(pán)植入的敏感性、特異性存在差異，Twickler等[29]研究，肌層菲薄診斷胎盤(pán)植入的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、72%、72%和100%，Pilloni等[30]研究分別為18.9%、99.3%、77.8%及 90.2%。隨著孕周的延長(zhǎng)，正常子宮下段被拉伸，肌壁變薄，其準(zhǔn)確性值得進(jìn)一步探究。⑤胎盤(pán)—子宮—膀胱之間的“架橋”血流，研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)—子宮—膀胱交界面的異常彩色血流信號(hào)對(duì)診斷胎盤(pán)植入準(zhǔn)確性最高[31]，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88%、98%、88%和98%[32]。

3 胎盤(pán)植入類(lèi)型及兇險(xiǎn)程度預(yù)測(cè)

Cali等[28]對(duì)187例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并前置胎盤(pán)的患者進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，按照公認(rèn)的超聲診斷胎盤(pán)植入的5條標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤(pán)后低回聲帶消失；②胎盤(pán)陷窩內(nèi)可見(jiàn)高速血流；③“膀胱線(xiàn)”中斷或消失；④胎盤(pán)基底部異常血流；⑤子宮—胎盤(pán)之間跨界的血管，對(duì)可疑胎盤(pán)植入進(jìn)行早期超聲篩查，符合兩條以上考慮為兇險(xiǎn)型胎盤(pán)植入，最后通過(guò)臨床驗(yàn)證，指出超聲在評(píng)估胎盤(pán)植入類(lèi)型，預(yù)測(cè)術(shù)中出血方面具有較高的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值。Jauniaux等[33]研究也發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)后子宮肌層低回聲帶缺失范圍與胎盤(pán)基底部血管異常增生的嚴(yán)重程度和胎盤(pán)植入的類(lèi)型具有相關(guān)性。近年來(lái)，一些學(xué)者將超聲征象與臨床癥狀相結(jié)合，并通過(guò)評(píng)分系統(tǒng)提高對(duì)胎盤(pán)植入嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，胎盤(pán)植入越嚴(yán)重[34-36]。因此，認(rèn)為超聲在評(píng)價(jià)胎盤(pán)植入類(lèi)型及兇險(xiǎn)程度預(yù)測(cè)方面高均具有很高的準(zhǔn)確性，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

3.1 胎盤(pán)植入類(lèi)型的預(yù)測(cè)

根據(jù)上述國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)目前可以預(yù)測(cè)植入類(lèi)型的超聲指標(biāo)包括：①粘連型胎盤(pán)植入，胎盤(pán)附著于子宮肌層，胎盤(pán)后方低回聲帶局部中斷或者缺失，胎盤(pán)陷窩突破基底層，胎盤(pán)陷窩周邊可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)。②植入型胎盤(pán)植入，附著胎盤(pán)處子宮肌層明顯變薄，但未穿透漿膜層，胎盤(pán)后方低回聲帶消失，界限不清，膀胱壁連續(xù)性好，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)胎盤(pán)陷窩，胎盤(pán)基底部血流信號(hào)豐富，胎盤(pán)—子宮界面可見(jiàn)“架橋”血管。③穿透型胎盤(pán)植入，胎盤(pán)后方子宮肌層缺失，胎盤(pán)穿出子宮漿膜層，向膀胱內(nèi)凸起，膀胱線(xiàn)中斷，子宮-膀胱壁界面血流豐富，伴血管橫跨胎盤(pán)—子宮—膀胱界面，胎盤(pán)靠近子宮界面，其胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不等的多個(gè)胎盤(pán)陷窩，研究報(bào)道超過(guò)6個(gè)帶有高速湍流的陷窩(沸水征)時(shí)提示穿透的可能性大[28]。

3.2 胎盤(pán)植入嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

一項(xiàng)納入了184名孕婦的單中心回顧性隊(duì)列研究中，依據(jù)線(xiàn)性回歸、多因素分析和既往剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)或低位胎盤(pán)的超聲征象建立預(yù)測(cè)模型，結(jié)果表明，除了剖宮產(chǎn)史和胎盤(pán)位置之外，根據(jù)子宮下段肌層厚度、胎盤(pán)陷窩和“架橋”血管的嚴(yán)重程度評(píng)分，每個(gè)參數(shù)相加得到0～9分量表，其中0～9分提供的胎盤(pán)植入概率分別為5%到96%[34]。但是，此研究并未對(duì)胎盤(pán)植入類(lèi)型及植入嚴(yán)重程度做出進(jìn)一步的預(yù)測(cè)。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)一個(gè)回顧性的研究提出了“胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表”，分析10年間180例經(jīng)臨床及病理證實(shí)為胎盤(pán)植入患者產(chǎn)前超聲圖像的臨床資料，根據(jù)表1中所提出的8個(gè)超聲征象及孕婦既往手術(shù)情況，按不同超聲征象分別評(píng) 0，1，2 分；既往有剖宮產(chǎn)史，加 0，1，2 分，根據(jù)臨床術(shù)中出血及子宮切除情況，最后總結(jié)出：評(píng)分≤5分考慮為無(wú)植入或胎盤(pán)植入為粘連型，6～10分考慮為植入型，≥10分考慮為穿透型[36]。研究發(fā)現(xiàn)此評(píng)分對(duì)嚴(yán)重的胎盤(pán)植入具有很高的敏感性(81.5%)和特異性(95.7%)，評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高，子宮切除可能性越大[36]。

表1 胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表[36]

1次剖宮產(chǎn)史加1分、≥2次剖宮產(chǎn)史加2分

4 結(jié)語(yǔ)

目前對(duì)于胎盤(pán)植入所出現(xiàn)的超聲征象機(jī)制仍然不清楚；超聲診斷受檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備級(jí)別等因素的影響較大；且現(xiàn)有研究較少，樣本量有限。以后的研究需要更多的數(shù)據(jù)支持、驗(yàn)證和完善，采用標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)描述超聲征象，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的超聲診斷體系及定性定量的評(píng)分體系，明確植入類(lèi)型及準(zhǔn)確預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)程度，以更好的指導(dǎo)臨床工作。