余秋蘭，韓金花，鐘 瑩

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，江西 南昌 330002)

醫(yī)院外來手術(shù)器械是指不由醫(yī)院采購、不屬于醫(yī)院資產(chǎn)，由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家租借或供給臨時(shí)應(yīng)用的可重復(fù)使用器械，又稱租賃手術(shù)器械[1]。外來器械和植入物精密、復(fù)雜且種類繁多，一般由消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department，CSSD)人員和廠家業(yè)務(wù)員共同清洗包裝處理，清洗及包裝質(zhì)量得不到保證，存在安全隱患[2]。為確保外來器械及植入物器械的安全使用，保證手術(shù)安全，本院自2018年1月1日開始對外來器械及植入物實(shí)施無縫隙管理模式管理，現(xiàn)將其方法和效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院CSSD擇期手術(shù)使用的外來器械和植入物作為研究對象，其中2017年1月1日—12月31日采用傳統(tǒng)管理方法接收的2 762件外來器械和植入物作為對照組，2018年1月1日—6月30日實(shí)施無縫隙管理模式后接收的1 349件外來器械和植入物作為干預(yù)組。

1.2 方法 對照組按照傳統(tǒng)管理方法進(jìn)行外來器械和植入物的管理，干預(yù)組則全面優(yōu)化外來器械和植入物的管理流程，以無縫隙管理模式對各流程進(jìn)行管理，清洗效果的檢測采用肉眼、帶光源放大鏡及ATP熒光檢測儀[3]進(jìn)行測定，兩組清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測均參照2016年衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)[4]。相比于對照組，干預(yù)組優(yōu)化管理流程，具體措施如下(見圖1)。

1.2.1 規(guī)范交接流程 對照組外來器械和植入物交接時(shí)，業(yè)務(wù)員先將植入物送至醫(yī)學(xué)工程科進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格后將植入物合格證送至手術(shù)室，業(yè)務(wù)員再將外來器械和植入物一同送至CSSD清洗、消毒、滅菌。干預(yù)組外來器械及植入物由廠家業(yè)務(wù)員送至醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科，醫(yī)學(xué)工程科派專人對器械進(jìn)行清點(diǎn)，對植入物進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，查看合格證，合格后由醫(yī)學(xué)工程科工作人員將外來器械和植入物連同合格證一同送至CSSD，與CSSD工作人員一起清點(diǎn)，交接完畢后進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，整個(gè)流程均采用人工+計(jì)算機(jī)對外來器械和植入物進(jìn)行追蹤管理。

1.2.2 規(guī)范送貨時(shí)間 對照組外來器械和植入物送至CSSD的時(shí)間截止為術(shù)前一日15:00前，干預(yù)組外來器械和植入物送至CSSD的時(shí)間截止為術(shù)前一日11:00前。

1.2.3 規(guī)范器械明細(xì)單 對照組器械明細(xì)單有計(jì)算機(jī)打印及手工填寫兩種，存在清點(diǎn)時(shí)有出入則隨意在原始單上更改數(shù)量的現(xiàn)象。干預(yù)組器械明細(xì)單統(tǒng)一由廠家業(yè)務(wù)員清點(diǎn)好后計(jì)算機(jī)打印器械明細(xì)單，要求統(tǒng)一格式，不得手工填寫和涂改，以保證明細(xì)單的真實(shí)有效性。

1.2.4 規(guī)范術(shù)后外來器械管理 對照組手術(shù)后外來器械及多余植入物由CSSD送包員從手術(shù)室接回CSSD清洗、消毒，然后送至指定地點(diǎn)，廠家業(yè)務(wù)員在24 h內(nèi)取走并簽名；取走已滅菌外來器械及植入物，需由CSSD工作人員撕毀無菌標(biāo)簽、封口膠帶及包內(nèi)化學(xué)指示卡，并去除包裝方可取走。干預(yù)組手術(shù)后外來器械及多余植入物由CSSD送包員從手術(shù)室接回CSSD清洗、消毒，再次進(jìn)行核對、清點(diǎn)，無誤后用包裝繩捆綁固定，要求廠家業(yè)務(wù)員12 h內(nèi)至CSSD，與工作人員當(dāng)面交接、簽字取走；已滅菌外來器械及植入物取走要求同對照組。

圖1 外來器械和植入物兩組管理流程圖比較

Figure1Comparison of management flow chart of devices and implants between two groups

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組之間方差齊的計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，方差不齊的計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)(曼-惠特尼U檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外來器械和植入物的構(gòu)成情況 兩組外來器械和植入物分類、適用手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)有可比性。見表1。

表1兩組外來器械和植入物的構(gòu)成比較

Table1Comparison of the constituent of loaner devices and implants between two groups

類型干預(yù)組(n=1 349)對照組(n=2 762)χ2 P分類1.5070.230 外來器械463895 植入物8861 867適用手術(shù)類型4.3950.111 骨科(四肢)8741 817 骨科(脊柱、關(guān)節(jié))377705 其他外科98240

2.2 工作效率 干預(yù)組護(hù)士的加班時(shí)間短于對照組[(125.7±36.8)min vs (29.5±43.2)min,t=28.116，P<0.001]。對照組外來器械和植入物送達(dá)時(shí)間太晚，交接不規(guī)范，常導(dǎo)致護(hù)士加班，而干預(yù)組規(guī)范了外來器械和植入物的交接流程及送貨時(shí)間，提高了工作效率。

2.3 清洗質(zhì)量 對照組外來器械和植入物送達(dá)時(shí)間太晚，CSSD人員為趕時(shí)間，部分器械使用超聲波清洗機(jī)清洗，且清洗流程不規(guī)范。干預(yù)組規(guī)范流程后，所有外來器械和植入物均能在規(guī)定時(shí)間送達(dá)CSSD完成交接，并全部采用全自動(dòng)噴淋清洗機(jī)進(jìn)行清洗。干預(yù)組返洗率、平均每包返洗器械數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 管理質(zhì)量 對照組手術(shù)后外來器械和植入物放置時(shí)間較長，管理力度不夠，清洗后護(hù)士未及時(shí)清點(diǎn)打包，導(dǎo)致出現(xiàn)個(gè)別器械包混淆、丟失。干預(yù)組規(guī)范交接流程、器械明細(xì)單及術(shù)后管理后，干預(yù)組器械丟失率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組外來器械和植入物返洗及丟失情況比較

3 討論

外來器械及植入物是新興技術(shù)時(shí)代的產(chǎn)物，不少醫(yī)院存在較大的安全隱患，主要表現(xiàn)在如下幾點(diǎn)：(1)送貨不及時(shí)。由于醫(yī)院要求不嚴(yán)格，即使送貨遲到，CSSD為滿足臨床需要也隨時(shí)會接受外來器械及植入物，造成廠家業(yè)務(wù)員存在麻痹心理，不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送貨。(2)器械交接不規(guī)范。在處置外來手術(shù)器械及植入物的過程中，由于其數(shù)量及品種的繁雜，易導(dǎo)致交接不清，丟失器械。器械明細(xì)單常不規(guī)范，只寫件數(shù)或總數(shù)量，沒有詳細(xì)器械名稱。(3)清洗不徹底。由于送達(dá)時(shí)間太晚，為及時(shí)清洗出來供臨床使用，部分器械放入超聲波清洗機(jī)清洗，清洗效果沒有全自動(dòng)噴淋清洗機(jī)清洗效果好，特別是管腔類器械內(nèi)壁清洗不徹底。(4)包裝不合格。廠家業(yè)務(wù)員參與清洗后器械的打包，打包的器械包裝往往存在不合格、不規(guī)范的現(xiàn)象，經(jīng)常有過大、過重，甚至濕包現(xiàn)象等。(5)術(shù)后取包不及時(shí)。廠家業(yè)務(wù)員不能及時(shí)到CSSD取走外來器械和植入物，導(dǎo)致器械容易丟失[5-7]。

無縫隙管理是1989年美國佛羅里達(dá)州湖地醫(yī)療中心推出的醫(yī)療管理理念，其本質(zhì)是找出服務(wù)中存在的所有縫隙，針對其根源進(jìn)行改革，使得醫(yī)療服務(wù)更及時(shí)、主動(dòng)，更專業(yè)化和人性化，以滿足現(xiàn)代患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，該管理理念在國內(nèi)外的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織中得到不同程度的實(shí)踐，并且取得一定的效果[8]。目前，大多數(shù)醫(yī)院CSSD對外來器械和植入物的處理均有廠家業(yè)務(wù)員的參與，由于廠家業(yè)務(wù)員大多未接受正規(guī)的醫(yī)療護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，往往導(dǎo)致外來器械和植入物管理不嚴(yán)，清洗質(zhì)量受影響，工作效率低下等問題。本院CSSD在外來器械和植入物的管理中引入無縫隙管理模式，使外來器械和植入物在醫(yī)院內(nèi)的處理全程處于醫(yī)院專業(yè)人員的管控，能極大地提高管理和清洗質(zhì)量，提高工作效率。

CSSD嚴(yán)格規(guī)定送貨時(shí)間，保障外來器械和植入物均能在術(shù)前1日上午11：00前送達(dá)，保障有充足的時(shí)間對器械進(jìn)行清洗(采用全自動(dòng)噴淋清洗機(jī))和核對。而對照組部分器械使用超聲波清洗機(jī)清洗，且清洗流程不規(guī)范。研究[9-10]顯示，使用全自動(dòng)噴淋清洗機(jī)對器械進(jìn)行清洗的效果優(yōu)于超聲波清洗機(jī)。本組研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的返洗率及平均每包返洗器械數(shù)均低于對照組，說明干預(yù)組的清洗效果更好。規(guī)范器械交接流程，廠家業(yè)務(wù)員在與醫(yī)學(xué)工程科交接后便不再接觸外來器械和植入物，直至手術(shù)結(jié)束后CSSD將外來器械和多余植入物清洗、消毒后再回收，整個(gè)交接過程均由醫(yī)院工作人員進(jìn)行。對照組在外來器械和植入物的管理上存在醫(yī)院工作人員不能掌控的部分，廠家業(yè)務(wù)員常不能及時(shí)完成相應(yīng)工作，導(dǎo)致CSSD護(hù)士加班，干預(yù)組采用無縫隙管理提高了工作效率，縮短了CSSD護(hù)士的加班時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范的管理也能保證器械及時(shí)得到高效的清洗。規(guī)范器械明細(xì)單，杜絕隨意手工更改，術(shù)后全程監(jiān)控并及時(shí)讓廠家業(yè)務(wù)員當(dāng)面交接、簽字取走器械，上述措施均減少了外來器械和植入物的丟失。

外來器械和植入物的質(zhì)量管理對保障臨床手術(shù)安全有效的開展具有極為重要的意義[11]，無縫隙管理模式能夠全程監(jiān)控外來器械和植入物，保障了外來器械和植入物的質(zhì)量，提高了工作效率，確保臨床手術(shù)安全有效的進(jìn)行，值得臨床推廣。