余慧平，朱 強(qiáng)，孫 甫，裴東紅，白旭東

(1.陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科，陜西 榆林 718000；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077)

曾有數(shù)據(jù)顯示，全球骨質(zhì)疏松性骨折在近年以每年20%的速度逐漸上升[1]。目前，臨床上對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者主要采取保守和手術(shù)治療，但有病例資料顯示，保守治療存在較多的并發(fā)癥，治療效果較差，故找尋其他安全有效的治療方案是目前臨床的研究熱點(diǎn)[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)在治療脊柱骨折方面的臨床價(jià)值也被多項(xiàng)研究所證實(shí)，其中PVP是通過(guò)向病變椎體內(nèi)注入骨水泥(聚丙烯酸甲酯，PMMA)或人工骨達(dá)到強(qiáng)化椎體的技術(shù)[3]；而PKP是在PVP 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，通過(guò)C形臂X射線機(jī)透視指引下，經(jīng)椎弓根外途徑向椎體置管，插入骨擴(kuò)張器(球囊)幫助椎體恢復(fù)的技術(shù)[4]，但關(guān)于該兩種手術(shù)方式治療多發(fā)性骨質(zhì)疏松脊柱骨折的臨床療效對(duì)比尚未明確[5]。本文探討PVP與PKP治療多發(fā)性骨質(zhì)疏松脊柱骨折的臨床價(jià)值，為臨床上治療脊柱骨折的治療進(jìn)一步提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2018年1月我院骨科收治的68例多發(fā)性骨質(zhì)疏松脊柱骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)胸腰椎正側(cè)位X射線片或CT檢查證實(shí)存在脊柱骨折；②均為多發(fā)性和骨質(zhì)疏松性；③所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)性肝腎功能障礙者；②除脊柱骨折外存在其他骨折或骨性疾病者；③存在惡性腫瘤者；④存在原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病者；⑤臨床病例資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。男40例，女28例，年齡52～78歲[(58.26±3.62)歲]，病程1～26 d[(6.54±1.02)d]，68例患者共146個(gè)椎體進(jìn)行治療，其中兩節(jié)椎體骨折58例，三節(jié)椎體骨折10例，其中骨質(zhì)疏松輕度24例、中度32例、重度12例。按照手術(shù)方法不同分為對(duì)照組32例和觀察組36例，兩組性別、年齡、病程、骨折椎體數(shù)目及骨質(zhì)疏松程度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法所有患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)照組在常規(guī)基礎(chǔ)上予PVP治療，觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)上予PKP治療。手術(shù)方法：所有患者術(shù)前均通過(guò)X射線或CT檢查確定骨折部位，并實(shí)行俯臥位，采取C臂機(jī)透視輔助定位骨折節(jié)段，且在骨折椎體椎弓根點(diǎn)用2%普魯卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)照組麻醉成功后，用上海凱立泰公司生產(chǎn)經(jīng)皮穿刺骨水泥注射包，通過(guò)C臂機(jī)輔助進(jìn)行穿刺針部位的確定，并于椎體體前中1/3交界處停止刺入。用5 ml 注射器從穿刺針刺入椎體，將骨水泥同時(shí)注入于傷椎兩側(cè)的椎弓根，C臂機(jī)輔助下見(jiàn)骨水泥浸潤(rùn)至傷椎后緣或向傷椎外滲漏就停止推注。骨水泥完全硬化后，插入內(nèi)芯，拔出穿刺針。觀察組麻醉成功后采用上海凱立泰公司生產(chǎn)經(jīng)皮穿刺骨水泥注射包、KMC 球囊擴(kuò)張器、KMC 球囊及擴(kuò)張壓力泵，自穿刺針的內(nèi)腔放置導(dǎo)引針，在導(dǎo)引針引導(dǎo)下放置工作套管，C臂X射線機(jī)透視下在椎體前1/3～2/3范圍內(nèi)將球囊進(jìn)行放入后進(jìn)行加壓擴(kuò)充，壓力為 150～250 Psi，透視下當(dāng)椎體高度滿(mǎn)意時(shí)停止加壓，取出球囊，調(diào)配骨水泥至黏稠狀，分次低壓注射，術(shù)后保持臥位8～12 h。隨后處理同對(duì)照組。所有患者治療結(jié)束后均隨訪6個(gè)月，隨訪截止時(shí)間為2018年7月31日。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及術(shù)后疼痛、功能障礙指數(shù)(ODI)和臨床療效，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]評(píng)定，總分10分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。臨床療效根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)[7]分為治愈(患者相關(guān)骨折椎體及其功能和形態(tài)均完全恢復(fù)正常)、好轉(zhuǎn)(患者骨折椎體基本愈合，椎體外觀及形態(tài)較前明顯改善)和未愈(患者骨折椎體未愈合，局部疼痛等情況均無(wú)明顯變化)，臨床總有效率=(治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及住院情況比較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間與治療費(fèi)用均少于觀察組(P<0.05)；兩組住院時(shí)間及術(shù)后ODI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)及住院情況比較

2.2 兩組疼痛情況比較兩組術(shù)后1天、3月和6月疼痛評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛情況比較 (分)

a與術(shù)前比較，P<0.05；b與術(shù)后1d比較，P<0.05

2.3 兩組臨床療效比較兩組臨床總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.754，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

對(duì)于多發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折患者而言，以往傳統(tǒng)的治療方法多為臥床休息及止痛藥物使用等保守治療，但均無(wú)法有效的緩解其臨床癥狀和解決根本問(wèn)題[8]。故手術(shù)治療逐漸成為多發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折患者首選治療方案，但手術(shù)方式的選擇也為目前較為棘手的問(wèn)題之一[9]。

本研究顯示，采用PVP和PKP治療的多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者其疼痛等均較治療前明顯改善，且均具有一定的臨床療效；但另一方面，本研究數(shù)據(jù)還表明，采用PVP治療的患者其手術(shù)時(shí)間較PKP患者少，住院費(fèi)用前者更低，但兩者在治療臨床有效率比較上無(wú)差異，符合既往研究結(jié)果[10]。結(jié)合以往臨床研究[11]可知，PVP和PKP是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松性骨折的常用微創(chuàng)治療手段，均具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小以及術(shù)后恢復(fù)快和心肺創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。在操作過(guò)程中，PVP手術(shù)方式原理是通過(guò)往受傷椎體內(nèi)注入一定量的骨水泥，加強(qiáng)其椎體的生物學(xué)強(qiáng)度，防止椎體進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)生骨折和對(duì)其起到一定的固定作用。另一方面，注入椎體內(nèi)的骨水泥聚合時(shí)可產(chǎn)生一定的熱量，熱量的產(chǎn)生一定程度上灼燒神經(jīng)末梢和骨水泥帶來(lái)的毒性，進(jìn)而達(dá)到了迅速緩解患者疼痛癥狀的臨床作用。但分析其操作過(guò)程可知，PVP術(shù)中、在骨水泥的拉絲期需要以較高的壓力注入才能到達(dá)椎體的微骨折部位，這樣可加大骨水泥的滲漏、肺栓塞以及神經(jīng)受壓等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，PKP逐漸被應(yīng)用于臨床，該手術(shù)主要是通過(guò)將球囊打入骨折椎體中并進(jìn)行擴(kuò)充，一次起到支撐椎體的作用，另一方面，擴(kuò)充的球囊可以再椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，空腔的壓力促使球囊外壁充分?jǐn)D壓椎體，以此輔助空腔周?chē)奈⒐钦鄣靡岳喂糖恫迩铱蓪?duì)潛在的微小骨縫進(jìn)行封閉[13]。與此同時(shí)，因?yàn)樽刁w內(nèi)球囊空腔的形成，注入骨水泥時(shí)可以通過(guò)較小的壓力在較高的黏稠度情況下進(jìn)行，進(jìn)一步減少了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，而本組研究結(jié)果也顯示，采用PKP治療的患者其術(shù)后骨水泥是滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PVP治療者，與既往研究結(jié)果一致[14]。但對(duì)于PVP術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥患者而言，予以相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，PVP和PKP治療多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者的臨床療效相類(lèi)似，其中PVP患者所用時(shí)間和住院費(fèi)用較少，但PKP患者術(shù)后并發(fā)癥顯著較低，由此可見(jiàn)，為進(jìn)一步改善患者預(yù)后，PKP手術(shù)方案更適用多發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折患者的治療。