邵 華，姜 磊，李白艷，賈文霄，王 儉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.影像中心，b.神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

乳腺癌是女性常見(jiàn)腫瘤，調(diào)查顯示，其發(fā)病率在我國(guó)腫瘤登記地區(qū)中排在女性惡性腫瘤第1位[1]，是社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注公共衛(wèi)生問(wèn)題。病理活檢和手術(shù)是乳腺癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)，若操作前不進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，則存在盲目性，且會(huì)增加癌細(xì)胞擴(kuò)散或者轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[2，3]。乳腺X射線攝影是乳腺癌診斷首選影像學(xué)檢查方法，對(duì)早期乳腺癌檢出率較高[4]，能有效反映鈣化性病變。磁共振成像(MRI)軟組織分辨率高，可提供腫瘤形態(tài)學(xué)信息，對(duì)乳腺癌診斷靈敏度和特異度均較高[5]。本研究對(duì)乳腺X射線攝影報(bào)告及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)(BI-RADS)3～5類(lèi)鈣化性病變的X射線表現(xiàn)特點(diǎn)和MRI影像學(xué)特征進(jìn)行分析，比較兩種檢查方法對(duì)乳腺BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變?cè)\斷信效度，以期為臨床診斷和術(shù)前評(píng)估提供有效信息?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年2月至2018年5月我院就診的79例乳腺BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院進(jìn)行乳腺X射線檢查，且結(jié)果顯示為BI-RADS 3～5類(lèi)單純鈣化性病變；②乳腺X射線檢查前未進(jìn)行穿刺活檢；③患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合乳腺X射線和MRI檢查要求；②乳腺X射線檢查前進(jìn)行過(guò)放化療；③不配合檢查。

1.2 方法乳腺X射線檢查：采用美國(guó)GE Senographe DS數(shù)字化乳腺X射線機(jī)進(jìn)行檢查，取內(nèi)外斜體位及頭尾位攝影，自動(dòng)曝光，部分特殊情況(如致密腺體、巨大乳房等)患者可由操作者進(jìn)行手動(dòng)調(diào)節(jié)，斜位投罩角度垂直于胸大肌外緣，探查病灶數(shù)量、大小、形態(tài)、異常血管、邊界、鈣化等情況。MRI檢查：采用PHILIPS Achieva 1 .5 T MRI掃描儀檢查，乳腺線圈，①平掃：乳腺軸FSE T1 WI+FS，T2WI+FS，層厚6 mm，層間隔為1 mm，NEX=2.0，矩陣320×224，F(xiàn)OV=32 cm，矢狀位為FSE T2WI+FS，層厚5 mm，層間隔1 mm，NEX=2..0，矩陣320×224，F(xiàn)OV=22 cm。軸位DWI成像采用ASSET-EPI技術(shù)，TR/TE=2000/52.6 ms，層厚6 mm，層間隔1 mm，NEX=4.0，矩陣128×128，F(xiàn)OV=32 cm，彌散敏感因子為1000 s/mm2；②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，TR/TE=3.6/1.7 ms，20°翻轉(zhuǎn)角，層厚4.4 mm，50%重疊，NEX=0.75，矩陣128×128，F(xiàn)OV=32 cm，掃描時(shí)間為28 s。先進(jìn)行預(yù)掃描，掃描結(jié)束后注入Gd-DTPA對(duì)比劑，劑量為0.2 mmol/kg，速度為2 ml/s，注射后開(kāi)始第一次的掃描，前5次每1 min采集一次，6、7次采集間隔時(shí)間為2 min，采集8次。

圖像分析：采取PHILIPS工作站對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，DWI和ADC圖由軟件自動(dòng)處理，根據(jù)BI-RADS評(píng)估X射線圖像中鈣化形態(tài)及分布特點(diǎn)，以及MRI圖像腫塊形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征。乳腺X射線和MRI圖像各由2名影像科副主任醫(yī)師以雙盲法進(jìn)行獨(dú)立閱片，最終以取得一致性意見(jiàn)為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X射線表現(xiàn)特點(diǎn)79例患者均顯示鈣化性病變。①14例診斷為BI-RADS 3類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者6例，相符病例鈣化形態(tài)：4例(66.67%)為圓點(diǎn)狀，2例(33.33%)為無(wú)定形模糊狀；鈣化分布：3例(50.00%)為成簇分布，2例(33.33%)為彌散分布，1例(16.67%)為線樣導(dǎo)管樣分布。②22例診斷為BI-RADS 4a類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者18例，相符病例鈣化形態(tài)：11例(61.11%)為無(wú)定形模糊狀，4例(22.22%)為粗糙不均勻狀，3例(16.67%)為細(xì)微多形性；鈣化分布：14例(77.78%)為成簇分布，2例(11.11%)為線樣導(dǎo)管樣分布，1例(5.56%)為彌散分布，1例(5.56%)為段樣分布。③9例診斷為BI-RADS 4b類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者6例，相符病例鈣化形態(tài)：4例(66.67%)為粗糙不均勻狀，2例(33.33%)為無(wú)定形模糊狀；鈣化分布：5例(83.33%)為成簇分布，1例(16.67%)為段樣分布。④17例診斷為BI-RADS 4c類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者13例，相符病例鈣化形態(tài)：9例(69.23%)為細(xì)微多形性，4例(30.77%)為分支狀蠕蟲(chóng)樣，鈣化分布：7例(53.85%)為段樣分布，5例(38.46%)為成簇分布，1例(7.69%)為線樣導(dǎo)管樣分布。⑤17例診斷為BI-RADS 5類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者14例，相符病例鈣化形態(tài)：8例(57.14%)為分支狀蠕蟲(chóng)樣，6例(42.86%)為細(xì)微多形性；鈣化分布：7例(50.00%)為段樣分布，6例(42.86%)為成簇分布，1例(7.14%)為區(qū)域性分布。良性病變20例，惡性病變59例。

2.2 MRI影像學(xué)特征①16例診斷為BI-RADS 3類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者9例，相符病例病灶邊緣多光滑，病灶內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化1例(11.11%)，點(diǎn)狀強(qiáng)化2例(22.22%)，環(huán)形強(qiáng)化6例(66.67%)。②23例診斷為BI-RADS 4a類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者21例，相符病例病灶邊緣多光滑或呈分葉狀，病灶內(nèi)部均勻強(qiáng)化14例(66.67%)，不均勻強(qiáng)化7例(33.33%)。③7例診斷為BI-RADS 4b類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者7例，相符病例病灶多為圓形，邊緣多不光滑，病灶內(nèi)部均勻強(qiáng)化2例(28.57%)，不均勻強(qiáng)化5例(71.43%)。④15例診斷為BI-RADS 4c類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者15例，相符病例病灶多為圓形，邊緣多毛刺狀，病灶內(nèi)部均勻強(qiáng)化6例(40.00%)，不均勻強(qiáng)化9例(60.00%)。⑤18例診斷為BI-RADS 5類(lèi)鈣化，與病理結(jié)果相符者17例，相符病例病灶多為圓形，邊緣多不光滑或毛刺狀，病灶內(nèi)部均勻強(qiáng)化6例(35.29%)，不均勻強(qiáng)化11例(64.71%)。良性病變26例，惡性病變53例。

2.3 乳腺X射線與MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變結(jié)果及診斷價(jià)值比較術(shù)后病理顯示，BI-RADS 3類(lèi)、4a類(lèi)、 4b類(lèi)、 4c類(lèi)、5類(lèi)鈣化性病變例數(shù)分別為10、23、12、17、17例。乳腺X射線對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變總準(zhǔn)確度為72.15%，MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變總準(zhǔn)確度為87.34%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 乳腺X射線與MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變性質(zhì)及診斷價(jià)值比較術(shù)后病理顯示，79例BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變中，良性病變23例，惡性病變56例。乳腺X射線對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性惡性病變靈敏度為91.07%，特異度為65.22%，準(zhǔn)確度為83.54%，MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性惡性病變靈敏度為89.29%，特異度為86.96%，準(zhǔn)確度為88.61%。見(jiàn)表2。

表1 乳腺X射線、MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較(n)

表2 乳腺X射線與MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變性質(zhì)與病理結(jié)果比較(n)

3 討論

乳腺X射線攝影可清晰顯示乳腺病灶內(nèi)鈣化情況，通過(guò)其形態(tài)和分布特點(diǎn)鑒別病灶類(lèi)型，有利于指導(dǎo)病理活檢實(shí)施[6]。調(diào)查顯示，約有70%微型乳腺癌可通過(guò)乳腺X射線攝影檢出[7]。不同BI-RADS類(lèi)鈣化性病變?nèi)橄賆射線表現(xiàn)亦不同，相關(guān)資料顯示，不同形態(tài)鈣化性病變惡性程度不一，支狀蠕蟲(chóng)樣>細(xì)微多形性>粗糙不均勻>無(wú)定形模糊狀[8]。本研究結(jié)果中，BI-RADS 3類(lèi)鈣化性病變鈣化形態(tài)以圓點(diǎn)狀為主，4a類(lèi)以無(wú)定形模糊狀為主，4b類(lèi)以粗糙不均勻狀為主，4c類(lèi)以細(xì)微多形性為主，5類(lèi)以分支狀蠕蟲(chóng)樣為主，符合BI-RADS分類(lèi)嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，也表明鈣化性病變形態(tài)是BI-RADS 3～5類(lèi)區(qū)分的重點(diǎn)考慮內(nèi)容。陳曌等[9]研究中亦顯示BI-RADS 3類(lèi)鈣化為圓點(diǎn)狀和點(diǎn)狀。眾多研究證實(shí)，乳腺鈣化分布為段樣、成簇、區(qū)域、導(dǎo)管樣、彌散分布[10～12]，本次BI-RADS 3類(lèi)、4a類(lèi)、4b類(lèi)、4c類(lèi)、5類(lèi)鈣化性病變均有兩種及以上分布情況，計(jì)算各分布類(lèi)型比例，發(fā)現(xiàn)其主要分布類(lèi)型依次為成簇、成簇、成簇、段樣、段樣分布，可見(jiàn)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變主要為段樣分布和成簇分布。MRI能夠進(jìn)行多方位多序列掃描，且無(wú)輻射損害，可作為乳腺癌診斷和評(píng)價(jià)重要手段。本次分析BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變MRI影像特征，顯示BI-RADS 3類(lèi)和4a類(lèi)鈣化性病變邊緣多光滑，而4b類(lèi)、4c類(lèi)和5類(lèi)鈣化性病變邊緣多不光滑，且部分為毛刺狀，而3類(lèi)內(nèi)部強(qiáng)化主要為環(huán)形強(qiáng)化，4a類(lèi)主要為均勻強(qiáng)化，4b類(lèi)、4c類(lèi)、5類(lèi)均主要為不均勻強(qiáng)化，表明鈣化性病變邊緣和內(nèi)部強(qiáng)化可作為BI-RADS 3類(lèi)、4a類(lèi)與4b類(lèi)、4c類(lèi)和5類(lèi)區(qū)分的重要特征表現(xiàn)。乳腺X射線診斷總準(zhǔn)確度低于MRI，提示MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變檢出效果優(yōu)于乳腺X射線。

本研究還對(duì)乳腺X射線與MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變性質(zhì)進(jìn)行分析，結(jié)果乳腺X射線和MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性惡性病變?cè)\斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較分別為91.07% vs 89.29%、65.22% vs 86.96%、83.54% vs 88.61%，可見(jiàn)兩種方法對(duì)于BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性惡性病變?cè)\斷靈敏度和準(zhǔn)確度基本一致，而乳腺X射線診斷特異度低于MRI，這是因?yàn)镸RI檢查的多參數(shù)以及多方向成像、擴(kuò)散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)有利于提高鈣化性病變?cè)\斷特異性[13，14]。蔣國(guó)元等[15]研究亦表示，MRI對(duì)鈣化良、惡性病變鑒別價(jià)值較高。

綜上所述，乳腺BI-RADS 3類(lèi)、4a類(lèi)、4b類(lèi)、4c類(lèi)、5類(lèi)鈣化性病變X射線攝影形態(tài)和分布均有特征性，MRI圖像可見(jiàn)不同形態(tài)、邊緣和內(nèi)部強(qiáng)化，且MRI對(duì)BI-RADS 3～5類(lèi)鈣化性病變?cè)\斷總準(zhǔn)確度和惡性病變?cè)\斷特異度高于X射線攝影。