李文秀，劉 宇，謝祝君，溫 玉，王 燕，何 聰，曾 燕 蔣 麗

(1.四川省資陽市人民醫(yī)院血液凈化中心，四川 資陽 641301；2.四川省醫(yī)學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腫瘤中心，四川 成都 610072)

1 資料與方法

1.1 一般資料選取資陽市人民醫(yī)院血液凈化中心2017年9月至2018年8月采用自體內(nèi)瘺血管穿刺術(shù)行維持血液透析患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識清楚，表達(dá)能力正常，能正確識別痛覺視覺模擬評分法及正確認(rèn)識抑郁-焦慮評估調(diào)查表患者。排除：正在接受住院手術(shù)或合并嚴(yán)重多器官功能障礙的患者。共納入124例MHD患者，男68例，女56例，年齡27～72歲[(49.8±10.78)歲]，多囊腎患者23例，高血壓腎臟損傷患者57例，原發(fā)性腎臟疾病患者44例。該項(xiàng)目通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意并簽署同意書。根據(jù)穿刺不同角度和方向，按照隨機(jī)原則分為四組，各組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法根據(jù)研究目的制定穿刺同意書、病員焦慮-抑郁評估表、疼痛問卷表格；實(shí)施穿刺者均為護(hù)師職稱以上的血透?？谱o(hù)士，心理健康，工作熱情飽滿，具有良好的職業(yè)素養(yǎng)與技能，輪流對幾組病員進(jìn)行穿刺，要求穿刺時營造一個輕松愉快的治療環(huán)境，減少醫(yī)護(hù)人員與患者的不良情緒，減少干擾因素。

1.3 評價指標(biāo)①病員疼痛評估：采用疼痛視覺模擬評分(VAS) 評估疼痛度，VAS 得分”0～3”分為“輕度疼痛”，“4～6”分為“中度疼痛”，“7～10”分為“重度疼痛”；采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[6]對MHD患者穿刺疼痛進(jìn)行評分。統(tǒng)計(jì)排除未一次穿刺成功的評分。②穿刺成功率：統(tǒng)計(jì)每組穿刺失敗次數(shù)，計(jì)算穿刺成功率。③情緒評估：焦慮自評量表(self-rating anxietyscale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depressionscale，SDS) 均由20 個條目組成，按1～4 級評分。測試結(jié)果相加為粗分，粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分，即標(biāo)準(zhǔn)分，最高100 分，最低25 分。50～59為輕度焦慮，60～69 為中度焦慮，≥70 為重度焦慮；53～62 為輕度抑郁，63～72 為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。得分越高，癥狀越重[5]。實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)6月、實(shí)驗(yàn)12月發(fā)放調(diào)查問卷，收集問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算與登記匯總分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法樣本資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率及構(gòu)成比，應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)包，經(jīng)過t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺方法對患者疼痛的影響穿刺角度40°～60°較20°～40°穿刺后疼痛分值低(P<0.01)；針尖斜面方向向右較向上的疼痛分值低(P<0.05)；穿刺速度<2秒較≥2秒疼痛分值低(P<0.01)。見表2。說明較大角度、較快速度、針尖斜面向右穿刺能減輕患者疼痛感。

表2 不同穿刺方法疼痛評分比較 (分)

2.2 不同穿刺法患者心理狀態(tài)評分比較穿刺前4組患者間焦慮抑郁評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。穿刺6月和穿刺12月后組1焦慮、抑郁評分均較其他幾組低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組焦慮抑郁評分比較 (分)

2.3 穿刺成功率比較4組患者穿刺成功率均在95%～98%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

內(nèi)瘺血管穿刺是ESRD患者進(jìn)行MHD中最基礎(chǔ)、最首要的一項(xiàng)操作技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺疼痛與穿刺針的直徑、穿刺部位、進(jìn)針角度等因素有關(guān)[7]，無痛穿刺是醫(yī)護(hù)人員和患者共同關(guān)注的問題。如今隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理問題越來越得到重視[8]，抑郁是MHD 患者最常見及嚴(yán)重的情緒障礙，發(fā)生率20%～44%[9]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群抑郁發(fā)生率(3%)[10]和其他慢性疾病時抑郁發(fā)生率包括腫瘤(11%) 等[11]。因此，本研究旨在探索有效安全的內(nèi)瘺血管無痛穿刺術(shù)，減輕患者的身心痛苦，提高患者對治療的依從性，提高病患生活質(zhì)量與治療效果，從而減輕患者的焦慮情緒。

3.1 有效減輕患者的疼痛本研究結(jié)果顯示，采用穿刺角度為40°～60°、穿刺速度<2秒、針尖斜面向右穿刺，與穿刺角度20°～40°、針尖斜面向上及穿刺速度≥2秒穿刺方法相比，患者疼痛感明顯減低。由于較大角度、針尖斜面向右與較快速度穿刺，針尖入血管過程，與皮膚及血管壁接觸面積小，與皮下組織接觸長度短及針尖在皮膚及組織停留時間短，因而損傷皮膚、皮下組織少，與末梢痛覺神經(jīng)接觸較少，所以患者疼痛感較輕。

3.2 增加患者治療依從性通過本研究發(fā)現(xiàn)，研究前組1和組2、組3、組4抑郁與焦慮評分無差異，研究后6、12月評分，組1與組2至組4相比，分?jǐn)?shù)最低，說明無痛穿刺方式，可緩解患者的緊張與抑郁情緒，提高患者對MHD的配合度，增進(jìn)患者重返社會的信心，體現(xiàn)自身價值，減輕家庭與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 改進(jìn)的穿刺方法安全有效自體動靜脈內(nèi)瘺被譽(yù)為 “血液透析患者的生命線”，其功能是否良好直接關(guān)系到透析的充分性和患者的預(yù)后[12]。因MHD病員能造瘺的血管有限，所以保護(hù)內(nèi)瘺血管是血液凈化人的工作重點(diǎn)。我們的研究表明，幾種穿刺方法成功率雖然無差異，但角度為40°～60°、針尖斜面向右，與20°～40°、針尖斜面向上相比，與內(nèi)瘺管壁接觸面小，對血管壁的損傷最小。因此，該改進(jìn)的穿刺方法，不僅能減輕患者的疼痛，還能保護(hù)內(nèi)瘺血管，該血管穿刺技術(shù)是安全有效的。

綜上，探索優(yōu)質(zhì)、安全的無痛穿刺技術(shù)，不僅提高了患者對血液透析的依從性，還有助于提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，有益于護(hù)患關(guān)系的和諧，有良好的經(jīng)濟(jì)與社會效應(yīng)。本研究的穿刺方法值得在臨床中推廣。