羅學(xué)權(quán)

摘要 目的：分析嵌頓疝形成原因，診斷方法及目前常用的處置手段。方法：收治嵌頓疝患者25例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：25例患者中，急診手術(shù)解除嵌頓并進(jìn)一步治療7例，手法復(fù)位成功18例，擇期行經(jīng)腹膜前法（TAPA）疝修補(bǔ)術(shù)10例。結(jié)論：嵌頓疝多發(fā)于老人、幼兒，其正確的處置時(shí)機(jī)、處置方法非常重要。

關(guān)鍵詞 嵌頓疝;診斷;治療

Diagnosis and treatment of incarcerated hernia in 25 casesLuo Xuequan

Abstract Objective： To analyze the causes of incarcerated hernia， diagnostic methods and commonly used treatment methods.Methods：25 cases of patients with inearcerated hernia were selected，we made a retrospective analysis of clinical daca.Results：Among 25 patients，emergency surgery was performed to remove the incarceration and further treatment in 7 cases，18 cases ofsuccessful manual reduction. and 10 cases of elective TAPA.Conclusion：lncarcerated hernia commonly happens in the elderlyand children，the correct disposal of timing， disposal method is very important.

Key words

Incarcerated hernia;Diagnosis; Treatment

嵌頓疝的診斷：①發(fā)病原因：腹股溝嵌頓疝的發(fā)病率為0.3%～2.9%[1]，以老人、幼兒多發(fā)，疝型主要是斜疝和股疝，股疝多發(fā)于女性。這與老年人腹壁肌肉相對(duì)薄弱，膠原代謝減慢，以及合并多種內(nèi)、外科慢性疾?。ㄐ难芗膊?、慢阻肺、泌尿系統(tǒng)疾病等），從而導(dǎo)致腹壓增大有關(guān);而女性又由于妊娠引起腹壓增大，加之解剖學(xué)原因——其骨盆寬大，聯(lián)合肌腱、腔隙韌帶薄弱，股管上口松弛，故股疝易發(fā)，且因股管幾乎垂直，疝塊于卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成銳角，股管本身較小，故股疝又極易嵌頓，嵌頓后又易絞窄。幼兒大多因長(zhǎng)期哭鬧致腹壓增大而發(fā)病。此類易發(fā)人群幾乎有一共同點(diǎn)：其結(jié)締組織較常人強(qiáng)度減低，彈性回縮作用減弱，此類人群同時(shí)易發(fā)靜脈曲張、痔瘡等疾病。②診斷方法：據(jù)患者入院時(shí)的腹痛、腹股溝區(qū)疼痛癥狀以及檢查腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，腹股溝區(qū)疼痛性包塊等體征，加之腹透、腹部平片等輔助檢查，不難診斷。

資料與方法

2015年1月-2017年12月收治嵌頓疝患者25例，患者大多是老年人，因處基層經(jīng)濟(jì)狀況較差，家人重視程度不夠，大多患者病情較重。急診予手法復(fù)位18例，均成功復(fù)位，其中擇期行經(jīng)腹膜前法（TAPA）疝修補(bǔ)術(shù)10例，由家人白行帶回8例，未進(jìn)一步治療;患者急診行于術(shù)治療7例。

治療：①10例手法復(fù)位成功患者，擇期在全麻下行TAPA。②急診于術(shù)患者7例中，行壞死小腸部分切除術(shù)并行I期腸吻合術(shù)l例，術(shù)中充分沖洗切口，腹腔內(nèi)腸吻合處放置引流，并置入補(bǔ)片行開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，切口處亦放置引流，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療。術(shù)后第3天切口處引流管引流液<1OmL，遂予拔除;腸吻合口處引流管術(shù)后第2天漸行外移退管，以防壓迫腸管及引流管口而致引流不暢，術(shù)后第5天患者進(jìn)軟食后且引流液持續(xù)3d均<10mL后予拔除，術(shù)后l周拆線。乙狀結(jié)腸壞死l例，予近端造口，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉曠置，3個(gè)月后行造口還納，恢復(fù)腸道的連續(xù)性，該患者因切口污染明顯，予縫合縮小疝環(huán)，未行疝修補(bǔ)術(shù)。③其余5例患者均予擴(kuò)大疝環(huán)，松解箍閉，確認(rèn)無(wú)疝內(nèi)容物壞死及腹腔內(nèi)無(wú)壞死的腸絆后，回納疝內(nèi)容物，行開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

結(jié)果

所有手術(shù)患者均獲滿意效果，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)補(bǔ)片、切口感染等并發(fā)癥，回訪無(wú)疝復(fù)發(fā)。

討論

嵌頓疝多發(fā)于老人、幼兒，根本原因是腹壁薄弱，加之腹壓突然增大而導(dǎo)致，因此為避免或減少嵌頓疝發(fā)牛率，及時(shí)治療內(nèi)、外科慢性疾病非常重要。另外，要防止排便或勞動(dòng)時(shí)腹壓突然增大，疝內(nèi)容物突然增多，不能回納，進(jìn)而導(dǎo)致嵌頓、絞窄。

對(duì)嵌頓時(shí)間4～6h內(nèi)，患者癥狀及腹腔、腹股溝區(qū)體征不嚴(yán)重者，若判斷疝內(nèi)容物無(wú)血運(yùn)障礙，無(wú)發(fā)展成絞窄可能，可予鎮(zhèn)靜止痛、松弛腹肌，試行手法復(fù)位。當(dāng)然，據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，有部分患者病史較長(zhǎng)，有于法復(fù)位成功史，血象檢查升高不明顯，雖然嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，仍可試行于法復(fù)位，復(fù)位時(shí)醫(yī)牛一定要有耐心，密切觀察患者病情變化，復(fù)位于法和技巧非常重要，有時(shí)手法復(fù)位操作時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上。如果患者癥狀、體征均較嚴(yán)重，有劇烈的腹痛及腹股溝區(qū)疼痛，則盡量不要盲目自信于法復(fù)位，以防腸管破裂，污染腹股溝區(qū)，加重患者病情，失去疝修補(bǔ)機(jī)會(huì)。如果緊急手術(shù)治療，術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，手術(shù)關(guān)鍵在于正確判斷腸管的活力，切忌把活力可移的腸管送回腹腔，以免貽誤病情。如壞死內(nèi)容物為小腸，則行壞死腸段切除并I期腸吻合;如壞死內(nèi)容物為結(jié)腸（大多為乙狀結(jié)腸），則行近端造口，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉曠置，3個(gè)月后再行Ⅱ期腸吻合，恢復(fù)腸管連續(xù)性。

嵌頓疝的補(bǔ)片放置及腹腔鏡下疝修補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)：（l）既往認(rèn)為由于嵌頓疝的血運(yùn)障礙，菌群易位，手術(shù)區(qū)域污染，禁忌補(bǔ)片修補(bǔ)，近年來(lái)隨著認(rèn)識(shí)的深入，抗感染措施的加強(qiáng)，認(rèn)為只要腹股溝區(qū)水腫不嚴(yán)重，處置壞死腸管行腸吻合時(shí)，做好局部無(wú)菌保護(hù)，術(shù)中充分沖洗切口，術(shù)后加強(qiáng)抗感染，充分引流，可以進(jìn)行補(bǔ)片修補(bǔ)。（2）近年來(lái)二級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展了腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR），這其中包括TAPA、完全經(jīng)腹膜外法（TEA）、經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）、單純疝環(huán)縫合術(shù);TAPA和TEA是LIHR的兩種金標(biāo)準(zhǔn)式，TAPA的應(yīng)用又多于TEA，與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，LIHR具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。如是嵌頓疝，TAPA等則可更好地觀察已經(jīng)回納入腹腔的腸管及逆行性嵌頓腸管的活力，不會(huì)漏診而發(fā)牛嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。（3）腹腔鏡治療嵌頓疝有一定的特殊性：①補(bǔ)片的修復(fù)區(qū)域內(nèi)沒(méi)有切口，炎癥不會(huì)滲入到皮下組織引起切口感染。②補(bǔ)片的放置部位深，緊貼腹膜，只要術(shù)后沒(méi)有其他感染因素，所有的炎癥均會(huì)被腹膜吸收[2-3]。此兩點(diǎn)可致術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染率大為降低。

參考文獻(xiàn)

[1] 李紹杰，唐健雄，胡星辰，等嵌頓性腹股溝疝65例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015.35（11）：1223-1225.

[2] 張晨波，李健文.[J].應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝嵌頓疝爭(zhēng)議i與挑戰(zhàn)[J]中國(guó)實(shí)用外科雜忐，2015，35（5）：502-505.

[3] 張建新，張智勇，葉家欣，等腹股溝疝D(zhuǎn)esarda法修補(bǔ)術(shù)80例[J]中華普通外科雜志，2013，28（1）：57-58