胡雪芝

221000徐州仁慈醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州

近年來，女性不孕患者的人數(shù)不斷增加，其病因較為復(fù)雜，臨床主要表現(xiàn)為輸卵管周圍粘連、扭曲、硬化或管壁增厚、傘端積水或閉鎖，并且與盆腔臟器之間出現(xiàn)不同程度的粘連，導(dǎo)致輸卵管功能改變，影響卵子排出、精子運(yùn)行和受精卵輸送，導(dǎo)致不孕[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)在不孕癥中的診斷與治療中發(fā)揮著越來越重要的價(jià)值。本文就腹腔鏡手術(shù)治療盆腔粘連性不孕癥患者的價(jià)值探討如下。

資料與方法

2017年4月-2019年4月收治盆腔粘連性不孕癥患者60 例，所有患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療；患者均簽署知情同意書；無意識障礙和精神疾?。痪芡瓿?年內(nèi)的隨訪治療；排除由于生殖道畸形、免疫性疾病以及內(nèi)分泌異常因素所致不孕。其中輕度粘連23例，年齡22～36 歲，平均(24.35±3.64)歲；不孕年限1～17年，平均(7.31±2.55)年。中度粘連20 例，年齡22～36 歲，平均(24.28±3.56)歲；不孕年限1～17年，平均(7.30±2.23)年。重度粘連17 例，年齡22～37歲，平均(24.42±3.63)歲；不孕年限1～17年，平均(7.29±2.45)年。三組數(shù)據(jù)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：所有患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療：氣管插管，進(jìn)行全身麻醉，在腹腔鏡下進(jìn)行常規(guī)宮頸檢查；將通液管經(jīng)宮頸插入，用氣腹針建立人工二氧化碳?xì)飧梗弥睆綖?0 mm 套管針在臍下作第一個(gè)穿刺孔，之后在兩側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3 麥?zhǔn)宵c(diǎn)處用直徑為5 mm套管針另作兩個(gè)輔助穿刺孔，將腹腔鏡置入宮內(nèi)。在腹腔鏡下詳細(xì)探查盆腔和輸卵管的病變情況，結(jié)合盆腔粘連程度制定下一步手術(shù)方案：①對于輸卵管積水、輸卵管傘端閉鎖以及輸卵管傘端被纖維組織覆蓋者，美蘭通液后行輸卵管傘端成形術(shù)和造口術(shù)；術(shù)中用輸卵管抓鉗鉗夾和外翻輸卵管黏膜，電凝固定常規(guī)行子宮輸卵管通液術(shù)，美蘭液流出則表明管腔通暢。②對于卵巢、輸卵管以及周圍組織粘連者行盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中用雙極剪刀電凝分離，松解粘連，以促使輸卵管、卵巢和子宮的形態(tài)及臟器宮內(nèi)恢復(fù)至正常的解剖位置；術(shù)后常規(guī)在盆腔內(nèi)留置低分子右旋糖酐液、抗生素和異丙嗪，以防術(shù)后粘連。術(shù)后3 d口服抗生素行抗感染治療和微波等物理治療。

觀察指標(biāo)：隨訪1年記錄患者妊娠情況，分析妊娠率與盆腔粘連程度的關(guān)系。盆腔粘連評分由輕到重分成三組，具體評分為：①粘連致密程度：疏松為1分，中度為2分，重度為3分；②雙側(cè)卵巢狀態(tài)：無粘連為0 分，單側(cè)粘連為1分，雙側(cè)均粘連為2 分；③子宮直腸窩狀態(tài)：完全未封閉為0分，部分封閉為1分，完全封閉為2 分；④雙側(cè)輸卵管狀態(tài)：無粘連為0分，單側(cè)粘連為1分，雙側(cè)均粘連2 分；雙側(cè)輸卵管閉鎖為2 分；⑤粘連范圍：＜6 cm 為1 分，6～10 cm為2 分，10 cm 以上為3 分。粘連程度：統(tǒng)計(jì)上述指標(biāo)評分相加之和，2～5 分為輕度粘連，6～10分為中度粘連，10～14分為重度粘連。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪1年后患者妊娠情況：60 例患者均完成術(shù)后1年隨訪，其中術(shù)后妊娠29例，術(shù)后妊娠率為48.33%；29例宮內(nèi)妊娠率為93.10%(27/29)，異位妊娠率為6.89%(2/29)。

妊娠率與盆腔粘連程度關(guān)系：術(shù)后輕度盆腔粘連妊娠率明顯高于中、重度粘連，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中度輕度盆腔粘連妊娠率明顯高于重度粘連，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

討 論

有相關(guān)研究證實(shí)，手術(shù)損傷、子宮內(nèi)膜異位癥以及盆腔炎癥是導(dǎo)致不孕患者發(fā)生盆腔粘連的主要原因[2]。另外還有研究表明，該病的發(fā)生與腹膜內(nèi)纖維蛋白沉積和溶解關(guān)系不平衡有密切的關(guān)系[3]。因此減少藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)以及宮腔操作，并采用微創(chuàng)手術(shù)以提高手術(shù)操作技巧，有助于改善盆腔炎癥，減少盆腔粘連發(fā)生，以預(yù)防不孕癥的發(fā)生[4]。

近年來，臨床對盆腔粘連性不孕癥的治療方法主要有物理治療、藥物治療、手術(shù)治療等，腹腔鏡手術(shù)逐漸得到臨床的廣泛重視。腹腔鏡手術(shù)操作簡便、術(shù)中視野良好，可以獲得清晰的圖像，通過對炎性粘連進(jìn)行分離，可獲得顯著的輸卵管通液效果，與傳統(tǒng)子宮輸卵管造影、超聲等方法相比更準(zhǔn)確、更直觀、更具優(yōu)勢，并且在進(jìn)行腹腔鏡檢查的同時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療[5]。本組研究結(jié)果顯示，術(shù)后妊娠率可達(dá)48.33%，其中輕度粘連術(shù)后妊娠率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；可見盆腔粘連程度越輕受孕概率越大，與熊慧英等研究結(jié)果較為接近[6]。一般手術(shù)后的1年內(nèi)患者應(yīng)及時(shí)抓住妊娠的最佳時(shí)機(jī)，在短期內(nèi)應(yīng)盡早受孕。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是臨床治療盆腔粘連性不孕癥的有效方法，具有積極的推廣意義。

表1 妊娠率與盆腔粘連程度關(guān)系