衛(wèi)正洪

215500江蘇省常熟市第五人民醫(yī)院普外科，江蘇常熟

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺組織中存在的與正常組織不同的病變組織。甲狀腺結(jié)節(jié)作為臨床常見疾病，有報(bào)告其患病率高達(dá)32%以上[1]，其中5%～15%為甲狀腺癌。目前臨床以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥易發(fā)等缺陷，此外，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率[2-4]，如何增進(jìn)療效，控制其復(fù)發(fā)，是目前亟需解決的問題。本研究觀察改良小切口甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合左甲狀腺素治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者，觀察其臨床療效，具體內(nèi)容如下。

資料與方法

2014年1月-2018年1月收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者120 例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)病史＞6 個(gè)月。②結(jié)節(jié)病史＞3 個(gè)月且有增大趨勢(shì)或經(jīng)左甲狀腺素片阻斷治療不變小。③經(jīng)彩超、CT、穿刺活檢等輔助檢查確診為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[5-6]。④無手術(shù)禁忌證；⑤患者及家屬同意手術(shù)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前穿刺活檢確診為甲狀腺惡性病變。②術(shù)中快速病理診斷甲狀腺惡性病變。③存在手術(shù)禁忌證。

治療方法：①對(duì)照組采取傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療：常規(guī)擺放仰臥位，將患者肩部墊高使頭部后仰，頸叢麻醉或全麻，消毒鋪巾，在患者胸骨上緣2 cm處做一長8～10 cm 的橫向切口，游離頸闊肌，切開頸白線，分離或部分離斷部分甲狀腺肌群，次全或大部切除甲狀腺，注意保護(hù)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)，充分止血并沖洗創(chuàng)面，留置引流管并縫合。②觀察組采用改良小切口術(shù)式，主要操作要點(diǎn)：常規(guī)擺放體位和頸叢麻醉或全麻，消毒鋪巾，沿胸骨上緣頸部皮膚橫紋做一長約4 cm 的弧形小切口。依次打開皮下各層組織，頸闊肌下游離，切開頸白線，分離甲狀腺肌群，保留胸骨舌骨肌以及胸骨甲狀腺肌，拉鉤牽拉頸前肌群以充分暴露甲狀腺形態(tài)，次全或大部甲狀腺葉；保留甲狀腺被膜，充分止血并沖洗創(chuàng)面，留置引流管并縫合。兩組術(shù)后均予以左甲狀腺素片，將血清促甲狀腺素(TSH)盡量控制到低水平，每1 個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥劑量，連續(xù)服用1年，若出現(xiàn)不良反應(yīng)即停藥。

觀察指標(biāo)：①療效指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。VAS：對(duì)兩組患者治療后疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，使用一條長10 cm 的標(biāo)尺，每1 cm 代表1分，患者根據(jù)自身感受在標(biāo)尺上選擇目前的疼痛程度，0分為疼痛感覺最低，10 分為極度疼痛，評(píng)分越高疼痛程度越重，0～3分為低度疼痛[7]。②炎性因子水平：治療前以及術(shù)后1 d抽取兩組患者空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平。③并發(fā)癥情況：術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者出現(xiàn)聲音嘶啞、低鈣抽搐、呼吸困難、皮下結(jié)節(jié)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。④甲狀腺功能：分別在治療前以及治療3 個(gè)月后采集兩組患者空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)甲狀腺功能，包括游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH。⑤復(fù)發(fā)情況：術(shù)后隨訪1年，每3 個(gè)月復(fù)查甲狀腺彩超，觀察兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月以及1年出現(xiàn)復(fù)發(fā)和惡變的情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組療效指標(biāo)比較：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后VAS 評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組炎性因子水平比較：兩組術(shù)前CRP、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)后CRP、IL-6 水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組呼吸困難發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組聲音嘶啞、皮下結(jié)節(jié)、低鈣抽搐的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

兩組甲狀腺功能比較：兩組治療前后的甲狀腺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

兩組復(fù)發(fā)與惡變情況比較：術(shù)后1年內(nèi)，兩組均未出現(xiàn)惡變病例，對(duì)照組與觀察組總復(fù)發(fā)率分別為11.67%和10%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

討 論

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，可通過分泌甲狀腺激素來調(diào)控機(jī)體的能量和激素代謝。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生在甲狀腺組織中，中青年女性好發(fā)，部分可能轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钕侔?。因此?duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，若結(jié)節(jié)有增大趨勢(shì)或左甲狀腺素片阻斷干預(yù)無效，宜盡早手術(shù)治療。目前治療常用的是傳統(tǒng)甲狀腺次全切除術(shù)，但存在手術(shù)切口長，需要游離或部分離斷甲狀腺肌群，出血量多的缺陷，術(shù)后恢復(fù)較慢；易發(fā)生切口皮下結(jié)節(jié)、粘連、瘢痕等，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)限制頸部活動(dòng)，影響到咽喉的活動(dòng)時(shí)可引發(fā)聲音嘶啞、吞咽困難等[8-10]，此外，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，由于第一次手術(shù)后造成頸部組織的粘連和紊亂，復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)會(huì)造成更大的困難[11]。因此，目前需要尋求一個(gè)更加合理、安全、有效的治療方式。

改良小切口甲狀腺切除術(shù)是在傳統(tǒng)的手術(shù)方法上進(jìn)行改良，利用頸皮膚自然皺褶做一小切口即可完成手術(shù)，不易留下瘢痕，對(duì)儀器設(shè)備要求不高；主要的操作步驟與傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)相近，只要具有傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)就可開展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者使用改良小切口甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中出血量顯著低于傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后拔管時(shí)間與住院時(shí)間均較對(duì)照組患者短，此外，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者。觀察組患者聲音嘶啞、皮下結(jié)節(jié)、低鈣抽搐的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。表明使用改良小切口甲狀腺切除術(shù)能夠顯著減少甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)中失血，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因，使用改良小切口甲狀腺切除術(shù)的患者，術(shù)中組織游離少，不離斷肌肉，同時(shí)切口較小，減少了術(shù)中的出血量，恢復(fù)速度較快，能夠縮短拔管和住院時(shí)間。充分保留頸前肌肉能夠減少甲狀腺周圍血管神經(jīng)等組織的損傷，減輕術(shù)后的疼痛感。頸前肌肉組織的良好保留能夠減輕粘連，減少聲音嘶啞、皮下結(jié)節(jié)等并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于甲狀旁腺的損傷較小，能夠減少由于甲狀旁腺引起的低鈣抽搐的風(fēng)險(xiǎn)。張榮太的研究結(jié)果同樣表明，改良小切口甲狀腺切除術(shù)能夠縮短住院時(shí)間，減少出血量[12]。因此可以認(rèn)為改良小切口甲狀腺切除術(shù)具有較好的臨床應(yīng)用前景，值得推廣使用。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 n 男女比例(n)年齡(歲) 病程(年) 結(jié)節(jié)直徑(mm)男 女對(duì)照組 60 16 44 35.43±6.94 1.43±0.51 13.24±5.58觀察組 60 19 41 36.08±6.29 1.44±0.42 12.96±6.04 t/χ2 0.364 0.538 0.117 0.264 P 0.547 0.592 0.907 0.792

表2 兩組療效指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組療效指標(biāo)比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血(mL) 術(shù)后拔管時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) VAS評(píng)分(分)對(duì)照組 60 36.84±9.87 3.17±1.15 6.46±2.17 6.68±2.17觀察組 60 26.39±5.57 2.08±0.87 5.13±1.66 4.36±1.35 t 7.142 5.855 3.771 7.032 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 炎性因子水平對(duì)比(±s)

表3 炎性因子水平對(duì)比(±s)

組別 n CRP(pg/mL) IL-6(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 60 0.68±0.22 0.86±0.24 3.65±0.83 4.36±1.48觀察組 60 0.73±0.14 9.87±1.54 3.57±1.22 14.27±4.38 t 1.485 44.778 0.420 16.603 P 0.140 0.000 0.675 0.000

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)大，術(shù)后由于各種應(yīng)激機(jī)制，會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，CRP 和IL-6 均能夠較好地體現(xiàn)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的情況。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前CRP、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后觀察組CRP、IL-6 水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示觀察組使用改良小切口方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后的炎癥水平低。

甲狀腺術(shù)后的患者由于甲狀腺部分或全部切除，導(dǎo)致無法合成分泌更多的FT3、FT4，通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制可引起垂體分泌TSH過多，正常情況下，TSH可作用于甲狀腺，導(dǎo)致甲狀腺濾泡分裂增生，分泌釋放更多的FT3、FT4，以滿足FT3、FT4的缺失，但甲狀腺結(jié)節(jié)患者在濾泡增生的過程中，不正常的組織也會(huì)同步增生，可引起甲狀腺結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)[13-14]。左甲狀腺素片是一種外源性甲狀腺素制劑，能夠外源性補(bǔ)充甲狀腺素，常用于治療甲狀腺功能減退的患者。孟繁杰等人的研究表明，術(shù)后使用TSH 抑制劑能夠減少甲狀腺結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)[15]。本研究中兩組患者均使用左甲狀腺素片3 個(gè)月，兩組患者術(shù)后除TSH 均維持低水平外，其他的FT3、FT4等甲狀腺功能指標(biāo)均無明顯變化，隨訪1年發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和觀察組總復(fù)發(fā)率分別為11.67%、10%，觀察組復(fù)發(fā)率稍低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示甲狀腺切除術(shù)后使用左甲狀腺素片能夠有效控制甲狀腺結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)，且兩種手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后影響不明顯，但長期的預(yù)后情況仍需要更長時(shí)間的觀察。

表5 兩組甲狀腺功能比較(±s)

表5 兩組甲狀腺功能比較(±s)

注：與同組治療前比較，?P＞0.05。

組別 n FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 3.86±1.16 3.84±1.08? 16.77±4.10 16.36±3.24? 3.64±1.05 0.43±0.07?觀察組 60 3.84±1.09 3.63±1.04? 16.68±4.15 15.91±3.18? 3.46±1.17 0.41±0.06?t 0.097 1.085 0.120 0.768 0.887 1.680 P 0.923 0.280 0.905 0.444 0.377 0.096

表6 兩組復(fù)發(fā)情況比較(n)

綜上所述，使用改良小切口甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合左甲狀腺素片治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者能夠有效減少術(shù)中出血量，促進(jìn)恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，減輕手術(shù)引起的應(yīng)激炎癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防復(fù)發(fā)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。