錢文旭 楊蓉 李應(yīng)宏

733000甘肅省武威腫瘤醫(yī)院骨科，甘肅武威

髖部骨折是老年患者常見的創(chuàng)傷性疾病，老年患者心肺功能不全是制約其四肢骨折手術(shù)的主要原因，對于此類老年患者我們選擇股神經(jīng)坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，本研究觀察手術(shù)后患者生活質(zhì)量、髖部功能、危重狀況變化。

資料與方法

2017年12月-2018年12月收治行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者19 例。一般情況，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65 歲；②X 線檢查提示診斷為髖部骨折；③心肺功能檢查提示存在心肺功能不全，不適合全麻手術(shù)；④選擇股神經(jīng)坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯進(jìn)行治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①適合氣管插管行全麻或腰麻進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

麻醉方法：在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。

手術(shù)方法：采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路或前外側(cè)入路進(jìn)行股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后早期進(jìn)行下地負(fù)重功能鍛煉。

評估方法：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1 個月對患者進(jìn)行相關(guān)評估。①簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)評估生活質(zhì)量[1]，包括8 個方面：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)計分采用萬崇華等描述方法進(jìn)行極差換算法[2]。②視覺模擬評分(VAS)評估疼痛，采用100分制，0分代表無痛，100分代表最痛。③采用髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris)量表評估髖關(guān)節(jié)功能[3]。④采用APACHEⅡ危重病評分系統(tǒng)表評估患者不同時期病情狀況。⑤觀察術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

表1 患者一般情況

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者未出現(xiàn)手術(shù)后譫妄癥狀；SF-36量表生活質(zhì)量、VAS疼痛評分評估結(jié)果，見表2。

討 論

高齡老年患者髖部骨折損傷是可以引起患者臥床，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重降低的疾病，臥床病死率較高，嚴(yán)重威脅老年患者生命[4]。積極手術(shù)治療輔助術(shù)后早期下床功能康復(fù)被認(rèn)為是降低死亡率的重要手段，但是心肺功能障礙會導(dǎo)致患者不能夠耐受麻醉而無法手術(shù)。薈萃分析結(jié)果顯示，老年患者由于術(shù)前認(rèn)知障礙、心力衰竭、多種合并癥和使用嗎啡等，更有可能在髖關(guān)節(jié)手術(shù)后維持譫妄，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后女性發(fā)生譫妄的可能性較小[5]；我們在觀察中未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)后譫妄癥狀的出現(xiàn)，可能與選擇的病例危重程度和采取的麻醉方式有關(guān)。高選擇性股神經(jīng)阻滯對髖部骨折治療提供了可行的麻醉方式，使患者可以接受治療[6]，股神經(jīng)的阻滯可以有效緩解術(shù)前術(shù)后髖部疼痛，具有良好療效[7]。本研究觀察19 例不適合采取全麻、心肺功能存在障礙的老年患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，并進(jìn)行了術(shù)后短期內(nèi)的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量評分中GH、SF 在術(shù)前和術(shù)后1 個月內(nèi)無明顯改善，PF、RP、BP、VT、RE評分呈現(xiàn)上升趨勢，MH的變化在術(shù)后呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢，表明患者生活質(zhì)量在積極手術(shù)治療后有了明顯改善，這對于降低高齡患者髖部損傷后死亡率具有重要意義。VAS評分和BP評分變化提示患者在手術(shù)后疼痛明顯緩解，Harris評分顯示患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，表明疼痛緩解與功能恢復(fù)是同步的。APACHEⅡ危重病評分在術(shù)后呈現(xiàn)出下降趨勢，表明患者在手術(shù)后全身狀況趨于穩(wěn)定，高選擇性神經(jīng)阻滯可以降低對患者全身狀況的影響。既往研究將周圍神經(jīng)阻滯(股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng))與異丙酚鎮(zhèn)靜、阿芬太尼靶控輸注用于髖部骨折手術(shù)，周圍神經(jīng)阻滯與異丙酚、阿芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對120 d死亡率的影響無顯著差異，與脊髓和全身麻醉的其他麻醉技術(shù)相比，這種新技術(shù)似乎與髖部骨折手術(shù)后的不良死亡率或停留時間無關(guān)[8]。我們的臨床觀察結(jié)果與由于病例數(shù)量的限制和觀察時間較短沒有觀察到術(shù)后死亡病例的發(fā)生，但超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可以滿足髖部骨折手術(shù)的需要。我們需要作進(jìn)一步的臨床觀察總結(jié)臨床應(yīng)用技術(shù)的優(yōu)缺點。

表2 SF-36量表生活質(zhì)量、VAS疼痛評分評估、Harris評分、APACHEⅡ評分結(jié)果(±s)

表2 SF-36量表生活質(zhì)量、VAS疼痛評分評估、Harris評分、APACHEⅡ評分結(jié)果(±s)

注：術(shù)前和術(shù)后1 d比較，▼P＜0.05；術(shù)前和術(shù)后1周比較，▽P＜0.05；術(shù)前和術(shù)后1個月比較，◆P＜0.05；術(shù)后1 d和術(shù)后1周比較，◇P＜0.05；術(shù)后1 d和術(shù)后1個月比較，▲P＜0.05；術(shù)后1周和術(shù)后1個月比較，△P＜0.05。

項目 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后1個月PF 0.000±0.000 0.000±0.000 3.158±4.776▽◇ 24.211±7.685◆▲△RP 0.000±0.000 0.000±0.000 7.895±11.939▽◇ 28.947±9.366◆▲△BP 26.684±10.045 34.421±7.508▼ 54.842±11.364▽◇ 66.674±13.061◆▲△GH 23.526±7.684 24.895±9.177 24.421±8.289 24.158±6.602 VT 19.474±6.851 16.842±4.475 22.631±6.094◇ 25.000±5.528◆▲△SF 22.368±9.842 20.395±6.195 20.395±9.550 21.711±7.024 RE 0.000±0.000 0.000±0.000 5.258±12.475 10.516±3.648◆▲MH 21.684±6.675 19.579±3.746 24.211±5.412◇ 25.263±3.784▲VAS 82.632±10.457 74.737±6.967▼ 50.000±6.667▽◇ 28.421±8.983◆▲△Harris評分 19.211±4.791 26.579±5.316▼ 35.632±5.418▽◇ 55.105±4.081◆▲△APACHEⅡ評分 53.737±6.445 50.474±4.427 49.316±6.120▽ 43.000±7.958◆▲△