王丹妮 舒莎

410000長沙市第三醫(yī)院，湖南 長沙

胎兒手畸形種類多，成因復(fù)雜，受胎羊水量多少、胎兒姿勢、孕周影響，產(chǎn)前超聲不易對手部畸形進(jìn)行觀察，顯示率偏低[1]。本文旨在通過規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查聯(lián)合肢體連續(xù)順序掃查法提高對肢體畸形的產(chǎn)前超聲檢出率。

資料與方法

2016年2月-2019年2月收治產(chǎn)前超聲檢查的孕婦2 000 例；均為單胎妊娠，均了解產(chǎn)前超聲檢查的適應(yīng)證及局限性；簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書。年齡23～35 歲，平均(29.1±4.4)歲；孕周15～32周，平均(26.5±2.8)周。

方法：產(chǎn)前超聲檢查設(shè)備為GE-730 Expert 彩色多普勒超聲診斷儀，容積探頭頻率為3.5～5.0 MHz。首先按照產(chǎn)前超聲檢查指南(2012版)進(jìn)行規(guī)范化檢查，觀察胎兒手時。①試驗組使用連續(xù)序貫弧形掃查法，由具有產(chǎn)前篩查資格、熟練運(yùn)用該方法的醫(yī)師操作，先對胎兒每一側(cè)上肢沿其長軸從近端開始掃查，即循“肩關(guān)節(jié)-肱骨-肘關(guān)節(jié)-尺橈骨-腕部-掌部-近端指節(jié)-第2指節(jié)-遠(yuǎn)端指節(jié)”掃查，觀察長骨形態(tài)、結(jié)構(gòu)、姿勢、位置關(guān)系、數(shù)目、長短、活動情況以及是否缺如。觀察胎兒手時加用弧形掃查法和三維成像，支點的選擇為腕關(guān)節(jié)橈側(cè)或尺側(cè)，聲束由此指向指尖作180°圓弧形掃查，對手掌或手指進(jìn)行觀察，并適當(dāng)側(cè)動探頭，可疑畸形或顯示欠清楚時，加用三維表面成像，進(jìn)一步了解胎兒手有無異常。②對照組操作醫(yī)師具有產(chǎn)篩資格、完全沒有接觸過連續(xù)序貫掃查法，也不將指(趾)檢查作為產(chǎn)前篩查的常規(guī)項目檢查。兩組在檢查過程中需要存儲的聲像圖存取在超聲工作站內(nèi)以便回顧性分析調(diào)用。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

納入患者中，經(jīng)產(chǎn)后最終或引產(chǎn)后證實胎兒手部畸形15 例，對照組產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的手畸形5 例(0.2%，2/1 000)，誤診2 例，漏診1 例，實際胎兒手畸形4 例；試驗組發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)前超聲檢查手畸形12 例(1.2%，12/1 000)，誤診1 例，漏診0 例，實際胎兒手畸形11 例；兩組對胎兒產(chǎn)前手畸形診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；15 例畸形中，多指7例，并指3例，指骨缺失2 例，重疊指2 例，手裂1 例，10 例合并其他器官/系統(tǒng)畸形，單純性的手畸形全部為多指畸形，見表1和表2。

表1 15例胎兒手畸形類型及產(chǎn)前超聲檢出結(jié)果(n)

表2 兩組對胎兒手畸形的產(chǎn)前超聲檢查準(zhǔn)確性比較(n)

討 論

胎兒手畸形多數(shù)非單發(fā)，常合并其他器官和系統(tǒng)的畸形，種類多，成因及表現(xiàn)形式復(fù)雜，并受羊水量多少、胎兒姿勢、產(chǎn)前超聲檢查醫(yī)師檢查經(jīng)驗與檢查方法多方面的共同影響，難以通過產(chǎn)前超聲全部準(zhǔn)確檢出。由國家衛(wèi)生行政主管部門頒布的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》中法定應(yīng)檢出的6 大類畸形中，胎兒手足等肢端畸形并不包括在內(nèi)，但胎兒手部畸形常合并多系統(tǒng)畸形或染色體異常，如心臟、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)、骨骼等，故通過產(chǎn)前超聲對胎兒手足畸形篩查是目前產(chǎn)前超聲篩查中的難點，也是產(chǎn)前超聲系統(tǒng)篩查中一項非常重要的工作。由產(chǎn)前超聲漏誤診引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件，尤其是胎兒手足畸形未檢出情況近年來逐漸增多[2]，提高胎兒手、足畸形產(chǎn)前檢出率，規(guī)避產(chǎn)前超聲篩查的風(fēng)險成為重要的問題。

胎兒肢體畸形與胎兒其他器官和系統(tǒng)畸形不同，其相對更少見，而手部畸形這種嚴(yán)重影響今后生活的畸形發(fā)病率更低，本研究2 000例胎兒中，手部畸形發(fā)病率為0.75%(15/2 000)，究其原因，筆者認(rèn)為主要有以下幾個方面：①孕早期胎兒部分指(趾)骨未發(fā)生骨化，產(chǎn)前超聲檢查不易對胎兒指(趾)畸形進(jìn)行觀察，這對診斷不利，指(趾)各骨段的超聲不顯示不等同于完全的骨性肢體缺失等畸形。胎兒掌(跖)骨從孕12+周開始骨化，最遲骨化情況發(fā)生在小指中節(jié)指骨，各節(jié)指(趾)骨至孕17 周時已全部骨化，四肢長骨及指(趾)骨自孕11+周開始骨化，而腕骨及跗骨則在出生后才發(fā)生骨化[3]，正是由于胎兒期手、足部各骨不同的骨化時間，產(chǎn)前超聲無法完全清楚顯示孕早期部分指(趾)骨未骨化情況，對超聲診斷手足畸形造成不利。②手各部分尤其是遠(yuǎn)端指節(jié)在宮內(nèi)所處的狀態(tài)是超聲診斷手畸形的關(guān)鍵，胎兒手的狀態(tài)主要由各指的狀態(tài)決定，一般有3 種形式，即休息位、握拳位和伸展?fàn)?，以手指伸展位、各指成扇形散開對超聲檢查手部畸形最有利，而胎兒大多時間呈握拳狀，手指伸展位的情況存在于孕13～14 周骨化未形成時，對超聲檢查不利，因此對于肘關(guān)節(jié)以下的復(fù)雜的肢體畸形檢出情況，常規(guī)超聲檢查易漏診和誤診[4]。因此中國醫(yī)師協(xié)會制定的產(chǎn)前超聲指南(2012版)也明確規(guī)定胎兒指(趾)的超聲檢查不列為超聲篩查的常規(guī)項目[5]。③羊水量、胎兒肢體被遮擋、孕婦腹壁脂肪厚薄、胎盤位置、多胎，以及產(chǎn)前超聲檢查醫(yī)師的上機(jī)操作狀態(tài)、檢查經(jīng)驗與檢查方法、知識儲備、儀器設(shè)備條件等多種因素的影響，也是影響產(chǎn)前超聲檢查對手部畸形檢出的重要因素。

為此，本研究在常規(guī)規(guī)范化產(chǎn)前超聲篩查的基礎(chǔ)上，把胎兒雙手納入常規(guī)檢查。本研究采用連續(xù)序貫弧形掃查法檢查胎兒手部畸形，對胎兒雙手進(jìn)行連續(xù)的、多切面、多方向的弧形滑動探查，逐節(jié)段探查，結(jié)果表明連續(xù)序貫弧形掃查法對手畸形的檢出率大為提高與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

胎兒手部畸形產(chǎn)前超聲檢查必須掌握科學(xué)的檢查方法，遵循規(guī)范化的檢查原則，否則易導(dǎo)致手足畸形的漏診或誤診。孕18～24 周胎兒各節(jié)指骨已全部骨化，此孕周段胎手多呈伸展位或半伸展位狀態(tài)，是胎兒手足畸形的最佳檢查時機(jī)。

本研究采用連續(xù)序貫弧形掃查法篩查胎兒手部畸形，與常規(guī)超聲篩查比較，使手足畸形的顯示率獲得了顯著提升，對減少漏誤檢率有一定的臨床應(yīng)用價值，值得推廣和應(yīng)用。