張繼偉 郭軍

100091中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深入，首診負責(zé)制在臨床診療過程中得到了具體應(yīng)用，對提高疾病診斷率及患者滿意度起到了重要推動作用[1]。男科疾病是以慢性病為主的學(xué)科體系，近年來，男科疾病患者呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下[2]，西苑醫(yī)院男科充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的高效、便捷優(yōu)勢，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深度融合到男科疾病管理流程，提高男科疾病管理工作效率，提升男科疾病防治知識水平。本文將系統(tǒng)介紹首診負責(zé)，全程管理診療模式在西苑醫(yī)院男科中的具體應(yīng)用。

首診負責(zé)

首診負責(zé)制度是醫(yī)療核心制度之一[3]，西苑男科在診療過程中貫徹首診負責(zé)制，最大程度地發(fā)揮醫(yī)師臨床思維，確保疾病的診斷率及治療率。西苑男科首診負責(zé)要求首診醫(yī)師必須對疾病診斷負責(zé)、治療負責(zé)和療程負責(zé)。近6年來，西苑男科年門診量達5 萬余人次，門診復(fù)診率＞80%?；颊叻植几鱾€年齡段，以20～40 歲中青年為主，其中前列腺炎、性功能障礙、男性不育癥患者占比＞70%，門診統(tǒng)計量及初診、復(fù)診統(tǒng)計，見圖1和圖2。

診斷負責(zé)：首診醫(yī)師須按照疾病診斷要求進行詳細的病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等以明確疾病的診斷。西苑男科具有多種疾病檢測設(shè)備：如前列腺液常規(guī)化驗，尿流率檢查，陰莖硬度測試儀(Rigiscan)、陰莖敏感測試儀、陰莖神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定儀、陰莖彩色超聲多普勒檢查、陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗、三維精液分析儀等，協(xié)助男科首診醫(yī)師明確疾病的診斷。

圖1 近6年內(nèi)門診量統(tǒng)計

圖2 初診、復(fù)診統(tǒng)計圖

治療負責(zé)：西苑男科在治療方面強調(diào)首診醫(yī)師須以安全和療效為導(dǎo)向的治療理念，提倡中西藥聯(lián)合應(yīng)用，突出中醫(yī)特色，制定22 個男科協(xié)定處方，并結(jié)合針灸拔罐或手術(shù)等多種方法。根據(jù)疾病分類具體體現(xiàn)如下：⑴男性不育癥：①以腎為中心，兼顧肝脾：形成協(xié)定處方芪芎種子湯[4]、補腎調(diào)肝生精湯、靈歸方，并獲得中國中醫(yī)科學(xué)院課題和國家自然基金資助。②主張“微觀辨精”對于精子密度低下，以滋陰補腎、養(yǎng)血益精為治法；精子活力不足以補腎壯陽、益氣活血法增加精子活力；精液液化不良者，應(yīng)用清熱、解毒、行氣、活血法以促進精液液化[5]。③提出調(diào)精理論：調(diào)精理論包括治精、養(yǎng)精、強精，三者以精子為軸心，以受孕為共同目的。治精是精液參數(shù)不正常且存在明顯的臨床癥狀；養(yǎng)精指精液參數(shù)正常而臨床癥狀不明顯；強精指精子參數(shù)正常但存在臨床癥狀，屬于亞健康狀態(tài)。⑵前列腺疾?。孩僦鲝垺把a腎活血宣肺”治療良性前列腺增生合并逼尿肌收縮無力，應(yīng)用研制的前列通閉方系列1～4 號治療，能明顯改善前列腺增生的臨床癥狀、減少尿潴留以及降低手術(shù)概率[6]。②強調(diào)濕熱瘀滯為前列腺炎的基本病機，在治療過程中以內(nèi)服湯劑、外用針灸相結(jié)合，研制出前列化濁1～7 號系列中藥治療慢性前列腺炎，其中前列化濁1 號方獲國家自然基金資助[7]。⑶性功能障礙：①早泄：腎氣虧虛不能固攝精液為早泄之本，久病肝氣郁滯導(dǎo)致疏泄失司為標(biāo)，以貫葉金絲桃為君藥，形成科室協(xié)定處方翹芍方[8]，獲得國家自然基金課題資助進行機制研究。②陽痿：治療方面提出陽痿治療新目標(biāo)——整體與局部并重，強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合的模式。

療程負責(zé)：確定治療方案后，根據(jù)疾病的特點及患者的年齡、病史、輔助檢查、基礎(chǔ)疾病等中西醫(yī)互參，根據(jù)臨床經(jīng)驗確立療程。①男性不育癥療程一般3～6 個月：研究表明包含精原細胞自我更新在內(nèi)整個精子發(fā)生時程為74 d；中醫(yī)認為腎精虧虛是導(dǎo)致男性不育癥的根本原因，而“五臟六腑之精皆注于腎而為之精”，腎精虧損則五臟不足，所以療程相對較長。②前列腺疾病療程一般1～3 個月：前列腺位于下焦，濕邪具有“濕性趨下，易襲陰位”特性，且前列腺炎患者多伴有明顯情志改變，日久易導(dǎo)致氣滯血瘀，因此濕熱瘀滯前列腺炎的基本病機；前列腺增生患者年齡較大，《內(nèi)經(jīng)》所謂“年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十體重，耳目不聰明矣”病機本質(zhì)為虛實夾雜，其中腎虛血瘀為基本病機，一般療程為1～3 個月。③性功能障礙療程一般1～6 個月：心因性男性勃起功能障礙或早泄以肝氣郁滯為主者療程相一般1～3 個月；若患者年齡較大或伴有器質(zhì)性損害的男性勃起功能障礙(ED)，如動脈供血不足引起的ED中西醫(yī)結(jié)合治療一般6個月為1個療程；靜脈瘺引起的ED治療療程一般1年為1 個療程；ED 兼有高血壓、糖尿病等慢性疾病者療程相對延長。

“門診+互聯(lián)網(wǎng)”全程管理

西苑男科強調(diào)以“門診+互聯(lián)網(wǎng)”的管理模式實現(xiàn)對患者的全程管理?！伴T診+互聯(lián)網(wǎng)”的管理模式是以互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)為依托，構(gòu)建線上、線下的全程健康服務(wù)平臺，為患者提供更加貼切的醫(yī)療健康服務(wù)，實現(xiàn)患者與醫(yī)生的共贏。

診前指導(dǎo)：①科普宣教，健康指導(dǎo)：醫(yī)學(xué)科普文章是公共空間內(nèi)最有效的信息傳播載體，也是重要的健康傳播渠道[9]。西苑男科科普宣教主要以媒體為依托，如好大夫在線、今日頭條科普、新浪微博、搜狐健康網(wǎng)、微醫(yī)網(wǎng)、西苑男科微信公眾號等構(gòu)建醫(yī)學(xué)科普傳播互動平臺，方便科普知識的傳播和交流。或出版科普書籍類：如《中年男人健康讀這本就夠了》、《男性不育癥重在調(diào)養(yǎng)》，名醫(yī)解惑系列圖書：如《名醫(yī)解惑：前列腺炎》、《名醫(yī)解惑·陽痿》等，使患者了解醫(yī)學(xué)知識的同時也讓目標(biāo)患者發(fā)現(xiàn)我們。②就診指南，注意事項：根據(jù)患者人群的組成特點，針對西苑男科的實際情況，在好大夫網(wǎng)站、微信公眾號等寫明就診指南，明確告知專家出診時間及停診時間，使患者做到有計劃就診。同時就診指南告知患者哪些時間段就診人數(shù)較多，男科門診患者一般以20～40 歲中青年居多，由于工作原因，大部分患者選擇周六、日集中就診，造成這些時段患者掛號難、等候時間長，門診人流量大和秩序差，對此通過就診指南在時間上對患者就診進行引導(dǎo)和分配。就診指南亦告知相關(guān)男科檢測注意事項，如做精液檢測的患者一般需禁欲2～7 d；性激素六項檢測需上午空腹檢測等，全方位服務(wù)患者。

診中管理：①發(fā)放科室名片，增強科室品牌宣傳：制作科室名片于就診時免費發(fā)放，名片寫明醫(yī)師的確切出診時間以及科室的咨詢聯(lián)系方式，以方便患者的咨詢。同時，通過男科門診的公示欄、宣傳欄和電子顯示屏對科室的品牌進行宣傳，使患者在等候就診時對科室有大概的了解。②以病種分組，針對性管理：診療過程中需提醒患者掃描科室名片二維碼，以注冊相關(guān)信息完成報道，并告知患者其個人信息對外保密。注冊完成后首診醫(yī)師根據(jù)疾病不同予以分組，患者本人可以與首診醫(yī)生建立聯(lián)系，以增加患者與醫(yī)生的黏性。根據(jù)疾病的不同給予分組，是診后有針對性對患者進行管理的前提。

診后管理：診后管理是維持與患者聯(lián)系的主要橋梁，通過診后管理可以使患者更容易與醫(yī)生溝通，并且建立起信任以及增加患者的忠誠度與黏度。西苑男科主要通3 個方面進行診后的管理。①網(wǎng)絡(luò)平臺24 h 在線門診：構(gòu)建線上、線下的健康服務(wù)平臺。網(wǎng)絡(luò)平臺采取每日24 h 專家在線解惑答疑的方式，全方位滿足患者需求。患者完成診療后可在任意時間在網(wǎng)上平臺如好大夫網(wǎng)站、微信公眾號等，提出有關(guān)男科疾病的咨詢問題，以及藥物的用法用量、服用時間，中藥湯劑的煎藥方法等?；蛑苯油ㄟ^電話溝通，這主要是針對病情比較復(fù)雜，書面交流難以交代明確或者患者由于時間或地域限制就診不方便時所采取的措施。通過患者的主訴及患者舌苔照片等分析病情，給出詳細的指導(dǎo)方案，實現(xiàn)直接與醫(yī)生“面對面”的交流。②跟蹤隨訪，遠程指導(dǎo)：對患者進行隨訪和指導(dǎo)是醫(yī)生首診負責(zé)制的要求，也是對患者關(guān)心的體現(xiàn)?；颊咄瓿蓤蟮篮笸ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)平臺如好大夫網(wǎng)、微醫(yī)網(wǎng)等定期對患者進行跟蹤隨訪，隨訪的主要內(nèi)容包括：了解患者病情變化，服藥是否規(guī)律、是否存在不良反應(yīng)等。③定期推送科普文章：科普文章是對患者進行健康教育的重要載體，需要以通俗易懂的傳播方式為患者提供有效的信息增值服務(wù)。如針男性勃起功能障礙的患者推送《讓男人變成“痿”人的N 個不良習(xí)慣》；對于年齡較大者推送《60多歲該不該有性生活呢？》等。定期、有針對性地推送科普文章，提供預(yù)防保健知識，以增強醫(yī)生與患者之間信任度。

討 論

西苑醫(yī)院男科首診負責(zé)，全程管理男科診治模式是在醫(yī)療體制改革和互聯(lián)網(wǎng)+為背景下，以患者為中心，以安全和療效為導(dǎo)向的診療模式。首診負責(zé)強調(diào)首診醫(yī)師對診斷負責(zé)、治療負責(zé)、療程負責(zé)，提高疾病的診斷率和治療率。全程管理主要以“男科門診+互聯(lián)網(wǎng)”為依托對患者進行診前、診中及診后管理，以分析患者，增加患者與醫(yī)生間的黏度，增加患者依從性，更好地服務(wù)患者為目的。為患者提供更加貼切的醫(yī)療健康服務(wù)，實現(xiàn)患者與醫(yī)生的共贏。